姓名： 性别： 住院号： 床号：
项目 标准分值 基 本 要 求 缺 陷 内 容 扣分 标准 评分 项目齐全、准确、字迹清楚、严禁涂改。出院后24小时内完成。 *自然空项:是指首页里能一目了然判断不需要填写的项目。如：1、新生儿职业（空项）；2、出院记录（不死亡）尸检（空项）。 首 页 ★1项未填写扣0.5分，3项未填写乙级(自然缺项除外) ★传染病漏报 门(急)诊诊断未填写 门(急)诊诊断填写有缺陷 入院诊断未填写 入院诊断填写有缺陷 ★出院诊断未填写 出院诊断填写有缺陷 出院情况未填写或有缺陷 医院感染未填写 手术、操作名称未填写 手术、操作名称填写有缺陷 有病理诊断报告，病理诊断未填写 病理诊断填写有缺陷 过敏药物空白或填写错误 缺三级医生签名 0.5/项 乙级 1 0.5 1 0.5 乙级 0.5 10分 0.5/项 1 1 0.5 1/项 0.5/项 1 2/级 4 乙级 1、入院24小时内由住院医师完成。 入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成 2、一般项目齐全（10项）。 ★入院记录缺本医疗机构注册的医师签名 3、主诉体现症状（或体征）+持续一般项目填写不全 时间。 主诉描述有缺陷 0.5/项 1 入 院 记 录 4、现病史必须与主诉相关、相符、现病史描述主要症状不明确 3 能反映本次疾病起始、演变、诊疗发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况2/项 过程及一般情况变化、重点突出、叙述不清、描述不准确 慨念明确、运用术语准确、有鉴别2 叙述混乱、颠倒、层次不清 诊断资料。 2 缺必要的鉴别诊断资料 5、既往史、个人史、月经生育史、缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史） 2/项 20分 家族史齐全、传染病有流行病史、体格检查一般项目遗漏 0.5/项 小儿有喂养史。 ★体格检查遗漏系统或主要阳性体征 乙级 6、体格检查项目齐全，记录全面系缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2 统，有专科重点检查。 1 7、辅助检查（入院时已获得）结果体格检查记录描述不规范 抄录正确。 8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。 9、主治（或以上）医师在48小时内有审核签字。 必要的辅助检查空缺 辅助检查抄录有缺陷 诊断不确切、依据不充分 2 ★缺必要的专科或重点检查 乙级 0.5/处 2
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1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、诊断主次颠倒 ★主要疾病漏诊 遗漏诊断 ★遗漏诊断达到3个或以上 应有而无最后诊断或修正诊断 48小时内无主治（或以上）医师审核签字 首次病程记录未在8小时内完成 2 丙级 1/个 乙级 2 2 5 3/项 1/项 2/次 1/项 乙级 2/项 2/次 2/次 乙级 乙级 2 乙级 1/项 2/次 1/处 3 1 2/次 2 1 乙级 乙级 乙级 1 2 丙级 1/项 2 乙级 丙级 2/处 5 3 首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论或诊疗拟诊讨论和诊疗计划等。 计划 2、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间，辅助检查结果异常的结果、分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。 3、病程记录时限：病危：随时记录，每天至少一次，时间应具体到分钟。病重：至少2天记录一次。稳定（一首次病程记录内容不规范 未按规定时间书写病程记录 病程记录内容不全面（包栝其他特殊记录） ★抢救病历无抢救记录 抢救记录内容有缺陷 无交接班记录 无阶段小结 ★无转出、转入记录 ★缺有创诊疗操作记录 般）：3天记录一次。 4、上级医师首次查房记录应应当在有创诊疗操作记录有缺陷 患有入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴★缺死亡讨论记录 死亡讨论记录有缺陷 缺会诊记录单 别诊断的分析及诊疗计划。 5、上级医师查房记录：病危患者每会诊记录有缺陷 病 程 记 录 40分 天、病重患者3天内、病情稳定患者5天必须有上级医师查房记录，疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。 上级医师首次查房未在48小时内完成 上级医师首次查房记录有缺陷 规定时间内无上级医师查房记录 实习医师书写病程记录未有上级医师审核并6、疑难，危重病例有病情讨论记录。 签名 7、交接班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完成，接班（转入）记录要在有阳性结果，无相应处理和记录 ★影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和 记录 接班（转入）后24小时内完成。 ★择期手术缺术前小结 8、住院时间超过一个月的要有阶段小结。 9、抢救记录必须及时完成，特殊情★病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录 缺术前手术者查看病人的记录 况下必须在抢救后6小时内补记。 缺麻醉医师术前访视病人记录 10、死亡讨论记录在患者死亡后一★缺麻醉记录单 周内完成。 缺麻醉记录单有缺陷 11、会诊记录内容齐全，包括会诊缺麻醉医师术后访视病人记录 时间及医师签字。 ★缺手术安全核查记录（三人签名） 12、术前要有手术者，麻醉师查看病人的记录，有手术前一天的病程★缺手术记录 记录，有术前小结，患者病情较重手术记录内容有明显缺陷 手术记录未在术后24小时内完成 或手术难度大的要有术前讨论。 手术记录由第一助手书写而无手术者签字
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广东省住院病历评分标准
姓名： 性别： 住院号： 床号： 13、手术记录由手术者书写，并于手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，必须有手术者签字。 14、术后首次病程记录要及时完成，术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 15、麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签字 。 16、特殊检查（治疗）操作应及时记录。 1、患者出院后24小时内完成，内住 院 记 录 辅 助 检 查 基 本 要 求 和 医 嘱 单 5分 5分 10分 容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。 2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检验。 ★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 缺应有的检查报告单 报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记 1、字迹清楚、无错别字、无自造字、★缺整页病历记录造成病历不完整 不允许有任何涂改； ★缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、2、签名要能辨认； 病程记录等） 3、医嘱内容应当准确、清楚、每项有明显涂改 乙级 ★缺出院(死亡)记录 出院(死亡)记录24小时内未完成 出院(死亡)记录有缺陷 出院(死亡)记录缺上级医师签名 乙级 5 术后三天内无手术者或上级医师查看病人的记录 4 术后病程记录有缺陷 1 缺术后首次病程记录 2 2/处 2 1/张 1 乙级 丙级 1/处 医嘱应当只包含一个内容，并注明字迹潦草不能辨认 2 下达时间，应当具体到分钟。 病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等） 0.5/项 4、医嘱不得涂改。需要取消时，应用蓝黑、碳素之外的墨水书写 5 当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 手术同意书内容包括术前诊断、手缺开医嘱时间或医师签名 ★缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名 2/处 乙级 乙级 乙级 2/项 2 知 情 同 意 书 术名称、术中或术后出现的并发症、★缺手术同意书或有效签名 手术风险、患者（近亲属）和医师★缺输血同意书或有效签名 10分 签名等。特殊检查(治疗)同意书包★缺麻醉知情同意书或有效签名 括特殊检查(治疗)项目名称、目的、各类同意书缺项 可能出现的并发症及风险、患者和病情危重患者，未发病危或病重通知书 医师签名等。 缺尸体解剖同意书 乙级 说明： 1、适用范围：适用病历医疗文书的环节质量评价及终未质量评价。
2、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。 3、总分为100分，根据所得分划分病历等级； ⑴≥90为甲级病案：⑵75-89.9分为乙级病案；⑶<75分为丙级病案。 ⑷单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
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4 注：在这里写上 评分的总分及 评分人签名
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