单位名称（公章）：社会保险登记证编号：序号姓名公民身份号码享受公务性缴费人员员医疗补补缴补缴起止别类别助待遇标原因时间识丁戊己庚辛月数壬经济（单位）类型：隶属关系：其中单位：人、元、角、分甲1234567累计乙丙职工缴费应缴金额其中其中个人应缴金单位应缴金工资基数合计基本医疗大额互助基本医疗基大额互助资公务员补助额合计额合计基金应缴资金应缴金应缴金应缴资金应缴癸1=2+52=3+4345=6+7678—————————————社保经办机构申报岗：社保经办机构（盖章）：
单位经办人：单位负责人：填表日期：填表说明：
联系电话：
1. 此表由用人单位填报两份，经社保经办机构审核后，用人单位与社保经办机构申报岗各留存一份。2. 在“补缴原因”栏内，请按照以下分类填写代码：
核审日期： 年 月 日
101、一般补基金 104、专项审计补基金 201、一般补基数 204、专项审计补基数 301、工龄年限补缴 304、其他基金补缴 102、社保稽核补基金 105、法院裁决补基金 202、社保稽核补基数 205、法院裁决补基数 302、调转延时补缴 305、超龄人员补缴 103、劳动监察补基金 106、劳动仲裁补基金 203、劳动监察补基数 206、劳动仲裁补基数 303、帐户回收补缴
3. 如果某一参保人员在进行补缴时涉及两个（含两个）以上缴费工资基数的须分栏填写其补缴情况。
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