榆矿 变电所
第一种工作票 第 号
1、工作负责人（监护人）： 班组： 2、工作班人员： 共 人。 3、工作内容和工作地点： 4计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 5、安全措施： 下列由工作票签发人填写 下列由工作许可人（值班员）填写 应拉开开关和刀闸，包括填写前已拉开关和刀已拉开关和刀闸（注明编号） 闸（注明编号） 应装接地线（注明确实地点） 已装接地线（注明接地线编号和装设地点）
应设 栏、应挂标示牌 已设 栏、已挂标示牌（注明地点） 工作地点保留带电部分和补充安全措施 工作票签发人签名： 工作许可人签名： 收到工作票时间： 年 月 日 时 分 值班负责人签名： 值班负责人姓名： 6、许可开始工作时间： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 工作许可人签名： 7、工作负责人变动： 原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。 变动时间： 年 月 日 时 分 工作票签发人签名： 8、工作票延期。有效期延长到： 年 月 日 时 分 工作负责人签字： 值长或值班负责人签名： 9、工作终结： 工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。 全部工作于 年 月 日 时 分结束。 工作负责人签名： 工作许可人： 接地线共 组，已拆除。 10、备注：
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