缺血性脑卒中危险因素的研究进展

文章编号:1 〇〇3 -2754 (2017) 08 -0764 -02

中图分类号:R743. 3

J Apoplexy and Nervous Diseases, August 2017 , Vol 34 , No. 8

缺血性脑卒中危险因素的研究进展

金凤、张哲峰2综述，谢永红1审校

脑卒中是常见的引起死亡和致残的原因之一,2013年全 球大约有650万人因脑卒中死亡，脑卒中成为仅次于缺血性 心脏疾病的第二大死亡原因[1]。在美国每年大约有79. 5万 例脑卒中发生,平均每40 S发生一次脑卒中，每4 mm就有1 例死亡发生[1]。缺血性脑卒中大约占脑卒中85%,局部血 液供应受阻可引起一系列缺血事件，患者出现瘫痪、语言障 和对紧张的反应可能增加脑卒中的风险。最近的一项Meta 分析研究也显示情绪低落、抑郁是脑卒中的危险因素,这些危 险因素与脑卒中的发病率和病死率的风险增加相关™。

2.3高血压高血压是人类常见的疾病之一，它严重 影响人类的健康。高血压是缺血性脑卒中常见的危险因素 之一，血压的减少与脑卒中再发生的减少相关。高血压的一 碍、失明、甚至死亡等[2]。缺血性脑卒中可引起两个主要区 域受损，脑梗死中心由于坏死经历立即的细胞死亡;脑梗死 周围经历延迟的程序化细胞死亡。缺血性脑卒中的发病原 因通常有以下几种：（1)大约50%的患者由于大血管动脉粥 样硬化引起；（2)大约20%由心源性脑栓塞引起；（3)大约 25%由于小血管疾病和深部动脉阻塞表现为腔隙性脑梗死；(4)5%为其它不常见的原因如血管炎或颅外动脉的特殊解 剖等[3'4]。缺血性脑卒中的危险因素增加了发生脑卒中的风 险，包括一些例如遗传基因、年龄和性别等不能改变的因素， 危险因素也包括可以改变或控制的因素，例如吸烟或饮酒等 生活习惯、高血压、糖尿病、血脂异常等，这些危险因素可以 通过改变生活习惯或应用药物等方法降低，因此本文对缺血 性脑卒中的危险因素研究进展综述如下。

1不可改变的危险因素

1.1遗传基因近年来，随着全基因组相关性研究的

不断深人,基因因素在缺血性脑卒中的作用逐渐引起人们的 关注及重视。来自双胞胎和脑卒中家族史的研究显示一些 遗传基因因素有助于脑卒中发生的易感性[5'6]。父系或母系 家族中有脑卒中史的人群有增加脑卒中的风险。在罕见的 情况下，单基因的疾病可以直接引起脑卒中，在一个基因上 的罕见的突变也能够引起脑卒中发生[7]。

1.2年龄年龄是缺血性脑卒中的重要危险因素，流 行病学研究显示随着年龄增加缺血性脑卒中比例增加，超过 85岁的脑卒中患者约占全部脑卒中患者的17% ,与年轻患 者比较老年患者缺血性脑卒中的发病率和死亡率更高，神经 系统的损坏可能更严重、梗死体积更大、恢复更差[1 ]。

1.3性别脑卒中的发病率、患病率和死亡率在男性 和女性之间是有差异的，男性脑卒中的发病率是女性的1.25 倍，并随着年龄增加，男性、女性发病率均增加[8]。最近的研 究已经证明女性第一次发生脑卒中的平均年龄是72. 9岁， 男性平均年龄是68. 6岁™。

2可改变或控制的危险因素

2.1不健康的生活方式吸烟被认为是包括缺血性脑卒 中在内的脑血管疾病的危险因素之一。临床前和临床研究发现 吸烟时烟草里的氧自由基作为主要的决定性物质诱导的血管毒 性，可以引起氧化应激和炎症性破坏。高血压是脑卒中的危险 因素，饮酒糊巴胖等不健康的生活方式可以影响血压，所以它们 也成为脑卒中的危险因素。研究发现低风险的生活方式能大大 地降低缺血性脑卒中的风险，特别是脑梗死™。

2.2神经精神因素有证据表明急性和慢性精神紧张 与缺血性脑卒中相关,精神紧张能增加脑血管疾病的风险，精 神紧张可以影响血压反应、大脑内皮细胞、心脏节律等。人们 对压力和负面情绪包括抑郁、易怒、敌意与缺血性脑卒中方面 的关系了解很少。J〇〇d等[11]通过研究认为生理方面的压力

个特点是外周血管阻力增加，通过减少血管腔直径或者动脉 数量,或通过增加动脉的长度均可以增加外周血管阻力。高 血压也能引起血管硬化、血管重构、血管内皮功能异常等。 来自于高血压的血管损伤可引起动脉粥样硬化，这可能导致 小血管受阻、闭塞和脑梗死的发生。

2.4糖尿病及糖尿病前期随着发达和发展中国家糖 尿病人数的不断增加，糖尿病成为人类最重要的代谢疾病之 一。根据国际糖尿病联盟的数据，目前每11个成人中有1 人患糖尿病（大约有4. 15亿糖尿病患者），到2040年每10 个成人中将有1人患糖尿病（大约有6. 42亿糖尿病患 者）[13]。糖尿病是目前得到确认的缺血性脑卒中的危险因 素之一，它能引起不同部位血管病理变化，一旦脑血管直接 受到影响患者可能会发生缺血性脑卒中。参与脑卒中发病 的机制有以下几种可能，包括血管内皮功能异常、早期的动 脉硬化、全身炎症、毛细血管基底膜增厚等。血管内皮是保 持血管壁的结构和功能完整性和血管舒缩控制关键的物质。 糖尿病人群与血糖正常的人群比较血管容易发生硬化、血管 弹性下降,因此容易发生动脉粥样硬化，而且炎症在发展粥 样硬化性斑块方面也起着重要的作用。Huxley等[14]对2型 糖尿病和房颤相关性的一项Meta分析研究发现糖尿病与房 颤风险增加相关，房颤又是血栓栓塞的主要原因，由此可见 糖尿病可以增加脑卒中风险。另外，糖尿病前期包括空腹血 糖异常、糖耐量减退、糖化血红蛋白异常，比糖尿病流行更广 泛。大约有7%的成人有空腹血糖异常或糖耐量减退，糖尿 病前期的患者有增加脑血管疾病的风险例如缺血性脑卒中、 复发脑卒中等[15]。

2.5房颤房颤是最常见的心律失常之一，超过80岁 的老年人大约有10%受影响，房颤与临床脑血管事件紧密相 关[16]。房颤使缺血性脑卒中的风险大大增加，房颤相关的 脑卒中患者有更高的死亡率和发病率。在欧洲预计到2030 年大约有1400到1700万患者被诊断为房颤,房颤患者发生 缺血性脑卒中的机制可能与心房基质和心房节律相关，房颤 的节律与心房结构重建的发生使心房肌趋向于血栓前期状 态[17]。而且房颤的短期发作能引起心房心肌损伤,这反过 来刺激血栓前期因子释放到内皮表面,继而导致血小板的聚 集,这也部分解释了为什么短期的房颤是脑卒中风险因素。

2.6血脂异常血脂和缺血性脑卒中的关系复杂，大 多数的流行病学研究显示胆固醇和缺血性脑卒中有直接的

收稿日期:2017-04-12;修订日期:2017-05-30

作者单位：（1.秦皇岛市第一医院内科，河北秦皇岛066000;2.秦皇岛市第一医院胸外科，河北秦皇岛066000)通讯作者:谢永红，E-mail:763865342@ qq. com

中风与神经疾病杂志2017年8月第34卷

第

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4小结综上所述，缺血性脑卒中的危险因素包括一些可以干预 控制的因素，例如吸烟、情绪异常、高血压、血糖升高、血脂异 常、高同型半胱氨酸等，这些危险因素常见但是人们控制这些 危险因素不理想,这主要因为人们对这些危险因素认识不充 分，所以通过教育人们改变生活方式如戒烟、避免紧张、调整 情绪或药物干预来控制血压、血糖、血脂和同型半胱氨酸等对 于有效预防缺血性脑卒中具有重要的意义。

关系。血脂和缺血性脑卒中的关系随着脑卒中类型有变化， 与动脉粥样硬化型关系最密切。升高的胆固醇水平是可以 进行干预调控的，如果及时有效治疗高胆固醇血症,预计有 16万多例脑卒中能被预防[18]。目前，关于高密度脂蛋白和 脑卒中关系仍有一定争论，一些研究认为高密度脂蛋白和脑 卒中有相反的关系。一项对前瞻性研究的系统性的回顾发 现当每增加10 mg/dl高密度脂蛋白胆固醇，缺血性脑卒中风 险大约下降11% ~ 15% [19]。但也有研究显示用增加高密度 脂蛋白的药物在缺血性脑卒中方面没有益处[2°]。因此，高 密度脂蛋白和缺血性脑卒中的关系还有待进一步的研究。

2.7同型半胱氨酸20世纪90年代同型半胱氨酸被 识别为动脉粥样硬化性血管疾病和高凝状态的危险因素之 一。同型半胱氨酸的升高与颈动脉粥样硬化、缺血性脑卒中 [参考文献]

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患者密切相关。年龄增加、男性、吸烟、饮用咖啡、高血压、异 常血脂、高肌酐和不合理的饮食是同型半胱氨酸增高的因 素，体育锻炼、叶酸和维生素B12水平正常与较低的同型半 胱氨酸水平相关。同型半胱氨酸的前体是蛋氨酸，蛋氨酸是 通过饮食蛋白的摄取获得的氨基酸。蛋氨酸和同型半胱氨 酸相互作用来维持体内几个蛋白质的水平。为满足体内同 型半胱氨酸的需要，蛋氨酸通过三磷酸腺苷（Aden〇Sme triphosphate, ATP)的活化作用转为S-腺苷蛋氨酸,S-腺苷蛋 氨酸作为细胞内甲基的主要提供者提供甲基后变为S-腺苷

同型半胱氨酸，被水解成为同型半胱氨酸。维生素在蛋氨酸 和同型半胱氨酸循环中起着重要的作用，同型半胱氨酸的再 次甲基化需要维生素B12和叶酸参与。高同型半胱氨酸可 引起缺血性脑卒中、动脉血栓形成，相关的机制包括氧化应 激、促炎症效应例如表达肿瘤坏死因子a、内皮介导的血小 板抑制受损、抑制内皮细胞和血管平滑肌细胞生长等。

2.8炎症及C反应蛋白一些传统的血管危险因素与 促进炎症的改变相关，包括白细胞活化、在炎症刺激下大脑 的血管系统易于形成血栓等。在动脉粥样硬化早期血管壁 内可见单核细胞、巨噬细胞等炎症细胞的积聚，后期活化导 致斑块破裂、血栓形成，增加脑卒中的风险。包括C反应蛋 白（C-reactive protein, CRP)在内的炎症标志物是缺血性脑卒 中的预测因子。C反应蛋白是由肝脏合成的血浆蛋白，它是 炎症反应动态、敏感的标志物，可能反应血管疾病的进展。 以高灵敏度C反应蛋白水平为炎症状态的指标结合其他的 生物标记物,在缺血性脑卒中分层、诊断和预后以及检测治 疗效果等方面有一定的临床作用。

2.9血清铁蛋白血清铁蛋白浓度可以反映体内铁的 含量,研究表明铁蛋白增加与肥胖、代谢综合征、糖尿病相 关，铁离子诱导的炎症反应可能有助于增加动脉硬化的风 险。血清铁蛋白增加，即铁的增加与缺血性事件相关，脂质 过氧化作用、物质的氧化应激的改变可能参与相关的机制。 血清铁蛋白的升高与增加的缺血性脑卒中的严重性和预后 不佳可能有一定的相关性。

2.10氧化应激氧化应激是体内细胞的氧化和抗氧 化失衡，随之产生大量的活性氧。活性氧有两方面的作用， 一方面在正常的生理过程发挥作用；另一方面与许多疾病发 生过程有关。在疾病的发生中过氧化物介导细胞结构破坏， 包括脂质、细胞膜、蛋白质和脱氧核糖核酸。脑血管是氧化 应激的主要靶组织之一,氧化应激在缺血性脑损伤中起着重 要的作用。

3其他危险因素

除以上介绍的危险因素外，巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、 衣原体等感染因素；出凝血系统异常、血小板相关的因子参 与、代谢综合征等可能也是潜在的缺血性脑卒中的危险因素。

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