特种设备停用报废注销登记表
申请种类：□停用 □报废 □注销 共 台 使用单位名称 使用单位地址 安全管理员 安全管理员 联系电话 产权单位 序号 设备品种 （名称） 使用登记 证编号 设备 代码 产权单位联系电话 设备使用地点 产品编号 停用报废 注销原因 使用单位意见： 产权单位意见： （使用单位公章） （使用单位公章） 年 月 日 年 月 日 登记机关意见： （登记机关专用章） 登记机关登记人员： 年 月 日 此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；同时提供设备的使用登记表和使用登记证，场（厂）内专用机动
车辆还需携带车牌；设备台数较多时，可另行附表说明。
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特种设备使用登记表（式样一）
登记类别：
设备 基本 情况 设备种类 设备品种 设备代码 设计使用年限 制造单位名称 监督检验机构名称 使用单位名称 使用单位地址 使用单位统一社会 信用代码 单位内编号 投入使用日期 安全管理员 产权单位名称 产权单位统一社会 信用代码 设备类别 产品名称 型号（规格） 设计单位名称 施工单位名称 型式试验机构名称 设备 使用 情况 邮政编码 设备使用地点 单位固定电话 移动电话 联系电话 年 月 日 设备 检验 情况 检验机构名称 检验类别 检验日期 下次检验日期 检验报告编号 检验结论 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 附：产品数据表 使用单位填表人员： 日期： （使用单位公章） 使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日 说明： 登记机关登记人员： 日期： （登记机关专用章） 使用登记证编号： 年 月 日
本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
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车用气瓶使用登记表（式样二）
登记类别：
设备 基本 情况 设备品种 气瓶数量 产品名称 充装介质 气瓶容积 L 产品编号 单位内编号 气瓶公称工作压力 MPa 制造单位名称 施工单位名称 制造日期 监督检验机构名称 设备 使用 情况 使用单位名称 使用单位地址 邮政编码 车辆VIN码 单位固定电话 移动电话 使用单位统一社会 信用代码 车牌号 投入使用日期 安全管理员 年 月 日 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 附：产品数据表 使用单位填表人员： 日期： （使用单位公章） 使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日 说明： 登记机关登记人员： 日期： （登记机关专用章） 使用登记证编号： 年 月 日 本样式适用于车用气瓶使用登记。（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所
用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。）
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特种设备使用登记表（式样三）
登记类别：
设备 基本 情况 设备类别 产品名称 使用单位名称 使用单位地址 设备使用地点 使用单位统一社会 信用代码 安全管理员 设备种类 设备数量 设备 使用 情况 单位固定电话 邮政编码 移动电话 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 附：压力管道（气瓶）基本信息汇总表 使用单位填表人员： 日期： （使用单位公章） 使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日 说明： 登记机关登记人员： 日期： （登记机关专用章） 使用登记证编号： 年 月 日 本式样适用于按使用单位登记的特种设备（气瓶、工业管道）。
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压力管道基本信息汇总表 —— 工业管道
使用单位（加盖使用单位公章）： 使用单位地址：
工程（装置）名称： 安全管理部门： 安全管理员：
共 页 第 页
序号 管道名称 （登记 单元） 管道管道编号 级别 设计单位 安装 单位 安装 年月 投用 年月 管道规格 设计/工作条件 公称 公称 管道 压力温度 直径 壁厚 长度 （MPa） （℃） 介质 （mm） （mm） （m） 检验结论 检验机下次检构名称 验日期 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 填表日期： 经办人： 联系电话： 电子邮箱：
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气瓶基本信息汇总表
使用单位（加盖使用单位公章）： 共 页 第 页
序号 设备 品种 产品 编号 充装 介质 制造单位 制造 年月 公称工作 压力 （MPa） 容积 （L） 最近一次 检验日期 下次检验日期 单位 内编 号 变更或 者停用 情况 信息化管 理情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 填表日期： 经办人： 联系电话： 电子邮箱：
设备品种，是指无缝气瓶、焊接气瓶、内装填料气瓶、纤维缠绕气瓶、低温绝热气瓶；变更或者停用情况，是指新增、停用、注销、报废；信息化管理情况，是指企业采用
二维码、电子标签等信息化方式对气瓶进行管理，已采用的填写具体信息化方法，未采用的填“无”。
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年气瓶年度安全状况表
单位名称：
项目 在用气瓶数量 建立电子化档案的气瓶数量 当年报废气瓶数量 充装前后的自行 检查情况 定期检验情况 隐患排查与处理情况
7
内容 年压力管道年度安全状况表
单位名称：
项目 在用工业管道长度 当年报废工业管道 长度 定期自行检查情况 安装监督检验情况 定期检验情况 隐患排查与处理情况
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内容 门式起重机产品数据表
编号：
产品品种 整机制造标准 型式试验机构 型式试验日期 产品总图图号 设计使用年限 型式试验证书编号 主要参数和用途 额定起重量 整机工作级别 大车基距 主钩左右极限位置 最大计算轮压 供电电源 使用场所 t 跨度/有效悬臂长 / m / m m kW t ～ ℃ 起升高度/下降深度 m m kN V HZ 小车轨距 整机功率 整机设计重量 工作环境温度 □露天 □室内 □防爆 主要结构型式 □正轨箱形梁 □偏轨箱形梁 □单腹板梁 □桁架梁 □导梁 主梁型式 □其他 支腿型式 主要受力结构件材料 安全保护装置 产品 名称 编号 规格 型号 制造单位 日期 合格证号 9
□箱形 □桁架 □其他 制造 型式试验 塔式起重机产品数据表
编号：
产品品种 整机制造标准 型式试验机构 型式试验日期 产品总图图号 设计使用年限 型式试验证书编号 主要参数和用途 额定起重力矩 整机工作级别 t•m 最大起重力矩 最大起升高度 最小/最大工作幅度对最小/最大工作幅度 / m 应的起重量 独立高度 最大计算轮压 运行轨距 供电电源 m kN m V HZ 最大附着高度 整机设计重量 整机功率 工作环境温度 m t kW ～ ℃ / t t•m m 主要结构型式 主体结构型式 主要受力结构件材料 变幅方式 塔身标准节型式 □水平臂小车变幅 □倾斜式小车变幅 □动臂变幅 □整体式 □组合式 基座型式 □固定式 □轨行式 □平头式 □非平头水平臂 □动臂式 □上回转 □下回转□其他 安全保护装置 名称 产品编号 型号规格 制造单位 制造日期 型式试验合格证号 10
流动式起重机产品数据表
编号：
产品品种 整机制造标准 型式试验机构 型式试验日期 产品总图图号 设计使用年限 型式试验证书编号 主要参数和用途 额定起重量 整机工作级别 最小/最大工作幅度 全程变幅时间 行驶速度 最大计算轮压 整机功率 发动机型号/ VIN代号/编号 主要结构型式 臂架型式 主要受力结构件材料 安全保护装置 产品 名称 编号 规格 型号 制造单位 日期 合格证号 11
t 额定起重力矩 最大起升高度 t•m m / t m mm t ～ ℃ / m 最小/最大幅度起重量 s m/min kN kW 行走机械轨距 支腿调节长度 整机设计重量 工作环境温度 □定长式 □桁架式 □伸缩式 □立柱式 □其他 制造 型式试验 门座式起重机产品数据表
编号：
产品品种 整机制造标准 型式试验机构 型式试验日期 产品总图图号 设计使用年限 型式试验证书编号 主要参数和用途 额定起重力矩 整机工作级别 最小/最大工作幅度 整机最大高度 行走机械轨距 最大计算轮压 供电电源 工作环境温度 t•m 最大起重力矩 t•m m / t m/min mm t kW 起升高度(轨上/轨下) / m 最小/最大幅度起重量 m m kN V HZ ～ ℃ 主要结构型式 全程变幅时间 支腿调节长度 整机设计重量 整机功率 用 途 臂架结构型式 □组合臂架 □单臂架 □其他 □圆筒型 □交叉式□撑门架结构型式 杆式 □桁架式 主要受力结构件材料 回转支承型式 □转盘式 □柱式 安全保护装置 产品 型号 制造单位 编号 规格 日期 合格证号 12
制造 型式试验 名称 升降机产品数据表
编号：
产品品种 整机制造标准 型式试验机构 型式试验日期 产品总图图号 设计使用年限 型式试验证书编号 主要参数和用途 额定载重量 整机工作级别 最大提升高度 吊笼工作行程 吊笼尺寸(长×宽×高) 标准节尺寸(长×宽×高) 供电电源 操纵方式 t m m 额定速度 自由端高度 整机设计重量 整机功率 m/min m t kW mm mm V HZ □司机室 □工作台 工作环境温度 用途 ～ ℃ □人货 □货用 主要结构型式 □曳引式 □钢丝绳式 □齿轮齿条式 □液压式 驱动机构型式 □强制式 □有对重(或平衡重) □其他 吊笼数量 标准节加节方式 主要受力结构件材料 安全保护装置 产品 名称 编号 规格 型号 制造单位 日期 合格证号 13
□单笼 □双笼 导 轨 架 □单 □双 制造 型式试验 缆索式起重机产品数据表
编号：
产品品种 整机制造标准 型式试验机构 型式试验日期 产品总图图号 设计使用年限 型式试验证书编号 主要参数和用途 额定起重量 整机工作级别 承载索垂度 承载索型号 安装高程 回转范围 整机功率 工作环境温度 t m m m kW ～ ℃ 主要结构型式 □固定式 □平移式 □辐射式 □摇摆式 □弧动式 主体结构型式 □索轨式 □其他 主要受力结构件材料 安全保护装置 产品 名称 编号 规格 型号 制造单位 日期 合格证号 14
幅 度 吊具最高高度 吊具最低高度 牵引索型号 垂跨比 整机设计重量 供电电源 其它 m m m % t V HZ 制造 型式试验 桅杆式起重机产品数据表
编号：
产品品种 整机制造标准 型式试验机构 型式试验日期 产品型号 设计使用年限 型式试验证书编号 主要参数和用途 主钩最大额定起重量 主钩最大工作幅度 主钩最大工作幅度时的t 额定起重量 主钩最大起升高度 主钩起升速度 回转角度 行走速度 整机工作级别 整机功率 工作环境温度 kW ～ ℃ 主要结构型式 □摇臂式 □人字架式 □单桅式 □悬臂式 □缆绳式 主体结构型式 □斜撑式 □其他 主要受力结构件材料 安全保护装置 产品 名称 编号 规格 型号 制造单位 日期 合格证号 15
t 副钩最大额定起重量 m 副钩最大工作幅度 副钩最大工作幅度时的t m t 额定起重量 m m/min ° m/min 副钩最大起升高度 副钩起升速度 行走范围 主调速方式 整机设计重量 供电电源 其它 m m/min m t V HZ 制造 型式试验 机械式停车设备产品数据表
编号：
产品品种 整机制造标准 型式试验机构 型式试验日期 产品总图图号 设计使用年限 型式试验证书编号 主要参数和用途 层 数 适停车辆质量 适停车辆尺寸 (长×宽×高) 额定升降速度 单车最大进(出)车时间 整机功率 供电电源 m/min s kW V HZ □无人□准无人 □人操作方式 车共乘 主要结构型式 起升方式 主要受力结构件材料 安全保护装置 产品 名称 编号 规格 型号 制造单位 日期 合格证号 16
kg 存容量 起升驱动方式 额定横移速度 层高 整机设计重量 工作环境温度 m/min mm t ～ ℃ 其 他 □钢丝绳 □链条 □丝杠 □液压 □齿轮齿条式 □其他 制造 型式试验 大型游乐设施产品数据表
编号：
产品名称 产品标准 设备代码 设备级别 运行速度 运行高度 每车承载人数 主要或每列承载人数 人 □A□B□C□其它 km/h (m/s) 设备品种 产品编号 设计使用年限 设备使用方式 转速 □固定式□移动式 rpm m m 回转直径（静止） 车辆数 或列车数 或座舱数 m ° G 高差 最大坡度 人 参数 或每舱承载人数 轨道高度 单侧摆角 设计最大加速度 主要结构和运 动形式描述 m ° 乘客束缚装置（包括安全带、安全压杠、安全档杆、柔性约束物等） 名称 型号 规格 数量 制造单位 17
客运索道产品数据表
编号：
设备品种(名称) 主要参数 平 距 斜 长 高 差 运 量 速 度 索 距 m m m 支架数目 主电机型号和功率 张紧油压(重锤重量) 个 kW 产品总图图号 人/小时 运载索(牵引索、平衡索) m/s m 承载索 运载工具数量和类型 主要部件 序号 名称 驱动迂回装置 托压索轮组 抱索器 运载工具 型式试验证书编号 制造单位
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电梯产品数据表（自动扶梯与自动人行道除外）
产品品种 出厂编号 产品型号 额定载重量 提升高度 防爆型式 额定功率 驱动主机 减速比 液压泵站 满载工作压力 悬挂 系统 名称 驱动主机 控制柜 限速器 安全钳 轿厢缓冲器 对重缓冲器 层门门锁装置 轿门门锁装置 上行超速保护装置 轿厢意外移动 保护装置 液压泵站 (适用于液压驱动电梯) 限速切断阀 (适用于液压驱动 电梯) 悬挂介质种类 悬挂介质型号 型号 (适用于有齿减速) MPa (适用于液压驱动电梯) 钢丝绳、复合带等 产品编号 / / 悬挂介质数量 悬挂介质规格 制造单位 kg m (适用于防爆电梯) kW 产品名称 出厂日期 额定速度 轿厢尺寸 层/站/门数 防爆等级 上行： m/s 下行： m/s mm / / (适用于防爆电梯) r/min 额定转速 19
表2 电梯产品数据表（适用于自动扶梯与自动人行道）
产品品种 名义速度 m/s 产品名称 倾斜角 提升高度或使用区段长名义宽度 度 工作环境 型号 驱动 额定转速 主机 制造单位 型号 控制柜 产品编号 制造单位 节能运行方式 r/min 额定功率 kW 工作类型 产品编号 （公共交通型或普通型） (自动扶梯或自动人行道) m ° 20
车用气瓶产品数据表
编号：
产品名称 产品标准 车牌号 额定质量 使用环境温度 kg 设备品种 设备代码 车辆VIN码 介质 年 ℃ 设计使用年限 气瓶及管路 型 号 性能参数 公称工作压力 设计使用年限 总容积 m 3数 量 规 格 MPa 单瓶 容积 m 3外径： 壁厚： 长度： (mm) 瓶体 材料 年 管路 ％ ％ MPa MPa ％ ℃ 端塞 气瓶 无损检测方法 检验试验 耐压试验压力 管路 气瓶 管路 MPa MPa MPa 无损检测比例 气密性 试验压力 气瓶 管路 气瓶 管路 气体置换后压力 热处理方式 气瓶安装位置 瓶体内含氧量 热处理温度 □序号：1# 气瓶批号： 编号： 净重： kg □序号：2# 气瓶批号： 编号： 净重： kg □………… 安全附件 名称 制造监检情况 监督检验机构 监督检验机构 统一社会信用代码 型号 规格 机构核准证编号 数量 制造单位
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