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设备种类 设备品种 设备代码 设计使用年限 制造单位名称 监督检验机构名称 使用单位名称 使用单位地址 使用单位统一社会 信用代码 设备 使用 情况 单位内编号 投入使用日期 安全管理员 产权单位名称 产权单位统一社会 信用代码 单位性质 检验机构名称 检验类别 检验日期 下次检验日期 张XX XXXXXXXXXXX有限公司 XXXXD（1-1） 电梯 设备 基本 情况 XXXX电梯有限公司 设备类别 产品名称 型号（规格） 设计单位名称 施工单位名称 型式试验机构名称 曳引与强制驱动电梯 5400AP XXXX电梯有限公司合肥分公司 XXXXXXXXXXX有限公司 徽州大道与XXXX交口5#楼 XXXXD（1-1） 邮政编码 设备使用地点 单位固定电话 移动电话 联系电话 所属行业 检验报告编号 检验结论 230000 徽州大道与XXXX交口5#楼 年月日 187XXXX8266 0TJ3110-1709-2H0XXXX 首检合格 安徽省特种设备检测院 定期检验 2017-9-13 . 设备 检验 情况 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 附：产品数据表 使用单位填表人员：日期： （使用单位公章） 使用单位安全管理人员：日期：年月日 说明： 登记机关登记人员：日期： （登记机关专用章） 使用登记证编号：年月日 注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
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