临终关怀

第一节 概述：一、濒死与死亡的定义；二、死亡的标准；三、死亡过程的分期

一 濒死：即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。二 死亡：传统的死亡概念是指心肺功能的停止。美国布莱克

（BLACK）法律辞典将死亡定义为：“血液循环全部停止及由此导致的呼吸，脉搏等身体重要作用的终止。”

死亡的社会本质定义：死亡是个体人与社会关系不可逆转的脱离和中断。

二、 死亡的标准：

* 国外的脑死亡标准 ：死亡是不可逆转的脑死亡。 1968年，在世界第22次医学大会

－美国哈佛医学院的标准; ①无感受性和反应性；②无运动无呼吸；③无反射(瞳孔散大、固定，对光反射消失；无吞咽反射；无角膜反射；无咽发射和无跟踺反射。) ④脑电图消失－WHO建立国际医学科学组织委员会的标准 ：1、对环境失去一切反应，完全无反射和肌肉活动；2停止自主呼吸；3动脉压下降；4、脑电图平直

我国的脑死亡标准（草案） 20世纪90年代末，中华医学会组织召开了我国脑死亡标准（草案）专家研讨会，提出了脑死亡的判断标准。脑死亡应该符合以下6个标准：

1、 自主呼吸停止，需要不停地进行人工呼吸。由于脑干是心跳呼

吸的中枢，脑干死亡以心跳呼吸停止为标准。但脑干死亡后的一段时间里还有微弱的心跳，而呼吸必须用人工维持。2、 不可逆性深昏迷。无自主性的肌肉活动；对外界刺激毫无反

应，但此时脊髓反射仍可存在。

3、 脑干神经反射消失。包括瞳孔对光放射、角膜反射、咳嗽反

射、吞咽反射等均消失。4、 脑电图呈平直线。

5、 脑血液循环完全停止。经过脑血管照影或经颅脑多普勒超声诊

断程脑死亡图形。

6、 脑死亡的诊断必须持续12小时以上。如果符合以上各条件标

准，而且这种状态经过12小时的反复检查都相同，就可以诊断脑死亡。

三、死亡过程的分期：医学上将死亡一般分为三期：濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。

◆濒死期：又称临终期。是临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。

◆临床死亡期：－临床死亡是临床上判断死亡的标准，此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。

◆生物学死亡期：是指全身器官，组织，细胞生命活动停止，也称细胞死亡（cellular death），此期从大脑皮层开始，整个中枢神经系统及各器官新陈代谢完全停止，并出现不可逆变化，整个机体无任何复苏的可能。随着生物学死亡期的发展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。

－尸冷（algor mortis）是死亡后因体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐下降称尸冷。

－尸斑（livor mortis）死亡后由于血液循环停止，由于地心引力的作用，血液向身体的支持部位坠积，皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。

－尸僵（rigor mortis）尸体肌肉僵硬，关节固定称为尸僵。

－尸体腐败（postmortem decomposition）死亡后机体组织的蛋白质，脂肪和碳水化合物因腐败细菌作用而分解的过程称为尸体腐败。第二节 临终关怀

一、临终关怀的概念和意义

* 临终关怀： －又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理等。临终关怀是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等）组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。其目的在于使临终患者的生命质量得以提高，能够无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途，并使家属的身心得到维护和增强。* 临终关怀的意义－对临终患者的意义 －对患者家属的意义 －对医学的意义 －对社会的意义

二 临终关怀的发展：现代的临终关怀创始于20世纪60年代，创始人是桑德斯，1976年桑德斯博士在美国创办“圣克里斯多福临终关怀院”，

被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。随后的二十年里，英国的临终关怀机构已发展到273所。1988年7月，我国天津医学院（现天津医科大学）在美籍华人黄天中博士的资助下，成立了中国第一个临终关怀研究中心。

中国临终关怀的发展：1．理论引进和研究起步阶段 自1988年5月到1991年3月 ；2．宣传普及和专业培训阶段 ；3．学术研究和临床实践全面发展阶段

三、临终关怀的研究内容：1临终患者及家属的需求 ：（1 ）临终患者的需求 （2 ）临终患者家属的需求 2临终患者的全面照护 3临终患者家属的照护 ；4死亡教育；5临终关怀的模式 ；6其他 死亡教育

1.死亡教育是探讨生与死的一个教学过程，是运用与死亡有关的医学、护理学、心理学及精神、经济、法律、伦理学等知识对人们进行教育，帮助人们树立正确的生死观、生命价值观、生命伦理观，使受教育者更加珍惜生命、欣赏生命、减少盲目的轻生和不必要的死亡，并正确对待和接受死亡。

2.死亡教育内容包括一切涉及濒死与死亡问题的知识与领域，分为三大类，即死亡的本质、对待濒死和死亡的态度及情绪及对残废与濒死的调适处理。

3.死亡教育的对包括临者及其家属。包括临终患者及其家属。对临终患者进行死亡教育的目的是帮助临终患者突破对死亡的恐惧，学习“准备死亡、面对死亡、接受死亡”。四、临终关怀的组织和理念

临终关怀的理念 ：①以照料为中心 ②维护人的尊严和权利 ③提高临终患者生命质量 ④接纳死亡，加强死亡教育 ⑤整体护理服务 临终关怀的组织形式 ：①独立的临终关怀院 ②医院附设临终关怀

病房 ③居家式临终关怀 ④癌症患者俱乐部第三节 临终患者及家属的护理一、临终患者的生理变化和护理

* 临终患者的生理变化：①肌肉张力丧失 ②循环功能衰竭 ③胃肠道蠕动逐渐 ④呼吸功能衰竭 ⑤知觉改变 ⑥意识改变 ⑦疼痛

* 临终患者的身体护理：①改善呼吸功能 ②减轻疼痛 ③促进患者舒适 ④加强营养，增进食欲 ⑤减轻感知觉改变的影响 ⑥观察病情变化

二、临终患者的心理变化及护理：否认期——愤怒期——协议期----忧郁期----接收期

1、临终患者的心理护理－否认期（denial）

（1）护理人员应具有真诚、忠实的态度，不要轻易揭露患者的防卫机制，也不要欺骗患者。

（2）注意维持患者适当的希望，应根据患者对其病情的认识程度进行沟通，耐心倾听患者的诉说，在沟通中注意因势利导，循循善诱，实施正确的人生观、死亡观的教育，使患者逐步面对现实。

（3）经常陪伴在患者身旁，注意非语言交流技巧的使用，尽量满足患者心理方面的需求，使他们感受到护理人员给予的温暖和关怀。

临终患者的心理护理－愤怒期（anger）

（1）护理人员此期一定要有爱心、耐心，认真地倾听患者的倾诉，应将患者的发怒看成是一种有益健康的正常行为，允许患者以发怒、抱怨、不合作行为来宣泄内心的不满、恐惧，同时应注意预防意外事件的发生。

（2）给患者提供表达或发泄内心情感的适宜环境。

（3）做好患者家属和朋友的工作，给予患者关爱、理解、同情和宽容。

临终患者的心理护理－协议期（bargaining）

（1）护士应积极主动地关心和指导患者，加强护理，尽量满足患者的需要，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦、控制症状。

（2）为了不让患者失望，对于患者提出的各种要求，护士应尽可能地予以答应，以满足患者的心理需求。最重要的还是给予患者更多的关爱。

（3）护理人员应鼓励患者说出内心的感受，尊重患者的信仰，积极教育和引导。

临终患者的心理护理－忧郁期（depression）

（1）护士应多给予患者同情和照顾、鼓励和支持，使其增强信心。（2）护士应经常陪伴患者，允许其以不同的方式发泄情感，如忧伤、哭泣等。

（3）创造舒适环境，鼓励患者保持自我形象和尊严。

（4）尽量取得社会方面的支持，给予精神上的安慰，安排亲朋好友见面，并尽量让家属多陪伴在其身旁。

（5）密切观察患者，注意心理疏导和合理的死亡教育，预防患者的自杀倾向。

临终患者的心理护理－接受期（acceptance）

（1）护士应积极主动地帮助患者了却未完成的心愿，继续给予关心和支持。

（2）尊重患者，不要强迫与其交谈。

（3）给予临终患者安静、舒适的环境，减少外界干扰。

（4）加强基础护理，使患者平静、安详、有尊严地离开人间。患者，减轻患者的压力。三、临终患者家属的护理

* 临终患者家属的心理反应：临终曲线：这个曲线的长短和形式决定临终的历程，根据临终患者的病情有可能很快急转直下，也可能慢慢延长时间，或时好时坏，起伏波动，时间的长短对家属在照护临终患者的心理反应影响非常大。 三、临终患者家属的护理

* 临终患者家属的心理压力：①个人需要的推迟或放弃 ②家庭中角色与职务的调整与在适应 ③压力增加，社会性交流减少临终患者家属的护理：①满足家属照顾患者的需要 ②鼓励家属表达感情 ③指导家属对患者生活照顾 ④协助维持家庭的完整性 ⑤满足家属本身生理，心理和社会方面的需求

第四节 死亡后护理：一、尸体护理；二、居丧期的护理

尸体护理目的：⒈使尸体清洁，维护良好的尸体外观，易于辨认。⒉安慰家属，减少哀痛。

【评估】⒈患者的诊断、治疗、抢救过程、死亡原 因及时间。⒉尸体清洁程度、有无伤口、引流管等。3.死者家属对死亡的态度。【操作前准备】

1评估并解释；2护士自身准备；3用物准备

－治疗盘内备：血管钳1把、剪刀1把、尸体识别卡3张,松节油、绷带、不脱脂棉球、梳子。

－治疗盘外备：尸单1条、衣裤、鞋、袜等；有伤口者备换药敷料，必要时备隔离衣和手套等；擦洗用具、屏风；4环境准备：安静、肃穆、屏风遮挡【操作步骤】

* 填写尸体识别卡,备齐用物至床旁* 劝家属暂离病房* 撤去一切治疗用品* 放床支架,尸体仰卧* 洗脸,闭合口、眼

*

填塞孔道

* 擦净全身----更换敷料

* 穿上衣裤,系识别卡----移尸体于平车---送太平间* 处理床单位

* 整理病历、办理手续

* 整理死者遗物交家属（链接操作演示）【注意事项】

1临终患者必须由医生开出死亡通知后,并得到家属许可,护士方可进行尸体护理。

2患者死亡后应及时进行尸体护理，以防尸体僵硬。

3护士应以高尚的职业道德和情感，对死者尊重，认真作好尸体护理工作。

4传染病患者的尸体应使用消毒液擦洗，并用消毒液浸泡的棉球填塞各孔道，尸体用尸单

【评价】1尸体整洁、表情安详、位置良好、易于辨认。2对死者家属使用真诚、恰当、有效的劝慰语。二、丧亲者的护理

* 丧亲者的心理反应：1964年安格乐（Engel）提出了悲伤的过程分为六个阶段：1.冲击与怀疑期

2.逐渐承认期 3.恢复常态期 4.克服失落感期 5.理想化期 6.恢复期* 影响丧亲者居丧期悲伤心理的因素：1对死者依赖程度和亲密度 2患者病程的长短 3死者的年龄与家人年龄 4家属的文化水平与性格 5其他支持系统 6失去亲人后的生活改变 丧亲者居丧期的护理

1做好死者尸体护理；2心理辅导 3尽量满足家属的需要 4鼓励亲属之间相互安慰 5协助解决实际困难

6协助建立新的人际关系 7协助培养新的兴趣，鼓励家属参加各种社会活动 8对家属的访视