张介宾郁证论治思想及现代临床应用探讨

维普资讯 http://www.cqvip.com 山西中医２００７年８月第２３卷第４期　ＳＨＡＮＸＩ　Ｊ　ＯＦ　ＴＣＭ　Ａｕｇ．２００７　Ｖｏ１．２３　Ｎｏ．４　・１・　・学术探讨・　张介宾郁证论治思想及现代临床应用探讨　茅　晓　摘要：基于当今临床郁证的多发和年轻化趋势，从张介宾郁证论入手，疏析了张氏“因郁致病”、“因病致郁”以及从怒郁、　思郁、忧郁三方面阐论郁证的学术本义；认为，张氏创制的若干治郁方剂和“以情病者，非情不解”的论治思想对现代抑郁症等　多种心理和情志障碍病症的治疗具有深刻的启示和实际指导价值。　关键词：张介宾；郁证；治法　中国分类号：Ｒ２２文献标识码：Ａ文章编号：１０００—７１５６（２００７）０４—０００１～０３　ＺＨＡＮＧ　Ｊｉｅ－ｂｉｎ’Ｓ　Ｉｄｅａ　ｏｆ　Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｍｅｌａｎｃｈｏｌｉａ　ａｎｄ　Ｉｔｓ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ＭＡＯ　Ｘｉａｏ（Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　ＴＣＭ，Ｓｈａｎｇｈａｉ，２０００３２，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａ￣ｔ：Ｂｅｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｍｅｌａｎｃｈｏｌｉａ　ｉｓ　ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙ　ｅｎｃｏｕｎｔｅｒｅｄ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ａｇｅ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｂｅｃａｍｅ　ｙｏｕｎｇｅｒ　ｔｈａｎ　ｂｅｆｏｒｅ，ＺＨＡＮＧ　Ｊｉｅ—ｂｉｎ’Ｓ　ａｃａｄｅｍｉｃ　ｉｄｅａ　ｏｆ　ｍｅｌａｎｃｈｏｌｉａ　ｉｓ　ｄｉｓｃｕｓｓｅｄ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｔｈｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ“ｄｉｓｅａｓｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｆｒｏｍ　ｓｔａｇｎａｔｉｏｎ”，“ｓｔａｇｎａｔｉｏｎ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｆｒｏｍ　ｄｉｓｅａｓｅ”，ａｎｄ　ｔｈｒｅｅ　ａｓｐｅｃｔｓ　ｏｆ“ｍｅｌａｎｃｈｏｌｉａ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｔｈｉｎｋｉｎｇ”，“ｍｅｌａｎｃｈｏｌｉａ　ｄｕｅ　ｔｏ　ａｎｇｒｙ’’ａｎｄ“ｍｅｌａｎｃｈｏｌｉａ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｗｏｒｒｙ”．Ｉｔ　ｉｓ　ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ　ｔｈａｔ　ＺＨＡＮＧ　Ｊｉｅ—　ｂｉｎ’Ｓ　ｒｅｃｉｐｅｓ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｍｅｌａｎｃｈｏｌｉａ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ａｃａｄｅｍｉｃ　ｉｄｅａ　ｏｆ“ｔｈｅ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｆｒｏｍ　ｅｍｏｔｉｏｎ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｍｏｔｉｏｎａｌ　ｆａｃｔｏｒｓ”ｃａｎ　ｄｅｅｐｌｙ　ｇｉｖｅ　ｅｎｌｉｇｈｔｅｎｍｅｎｔ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｖａｒｉｏｕｓ　ｏｆ　ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ｓｕｃｈ　ａｓ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎｓ　ｉｎ　ｃｕｒｒｅｎｔ　ｔｉｍｅｓ．　Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＺＨＡＮＧ　Ｊｉｅ—ｂｉｎ；ｍｅｌａｎｃｈｏｌｉａ；ｔｈｅｒａｐｙ　明末著名医家张介宾，不仅系统地整合了阴阳　论和临床框架方才始告建构。《景岳全书・杂证　论和命门学说，还在许多病证的具体论治上阐发精　谟》列有“郁证”专篇，在大量引述经旨和前贤议论　微，启示临床，至今仍有重要的指导意义和应用价　的基础上，分别从“论内经五郁之治”、“论脉”、“论　值。本文以郁证为例，试作探析。　情志三郁证治”和“论诸郁滞治法”等不同篇章，提　１　张氏“郁证论”本义及相关沿革　纲挈领，有条不紊地予以系统阐述，为后世论治郁　至今为止，郁证被定义为“滞而不得发越之　证奠定了基础。试析其要点有三。　证”＿＿１］，实系沿袭明代戴元礼“结聚而不得发越，，ｌ。］　１．１郁证当分辨“因病而郁”和“因郁而病”两大　之说，不过仍显得过于抽象。其实对郁证的认识可　类。　追溯至先秦。《灵枢经・本神》“愁忧者，气闭塞而　即其所谓：“凡五气之郁则诸病皆有，此因病而　不行”，《素问・本病论篇５５“人或恚怒，气逆上而不　郁也；至若情志之郁则总由乎心，此因郁而病　下，即伤肝也”所述的病症都是指的郁证。张仲景　也。”＿＿３Ｉ３　显然，前者所指为广义的郁证。包括《内　《金匮要略》所言的脏躁、梅核气也概属郁证范畴。　经》所言“五气”之郁，涵盖外感和内伤等各种因素　元・朱丹溪《丹溪心法》倡气、血、痰、热、湿、食之　引起的脏腑经络气血郁滞的病证。介宾创言：“凡　“六郁”说，并创设六郁汤、越鞠丸等治郁名方，从理　诸郁滞，为气血食痰风湿寒热或表或里或脏或腑，　论和临床角度拓展了对郁证的认识。明・虞抟承　一有滞逆，皆为之郁。”＿＿３Ｉ３　。而后者则属狭义的郁　丹溪之遗风将郁证作为正式病名定格在自著《医学　证，指以情志不舒为病因，气机郁滞为基本病变的　正传５５中。但直至《景岳全书５５书成，有关郁证的理　病证。张氏认为前后二者皆属郁证。有人认为，　“现代所称的郁证即是指因郁而病的情志之郁”＿＿４］。　作者简介：茅晓，男，１９４９年１月生，教授，上海中医药大学（上　究之当今临床，因病致郁和因郁致病都相当常见，　海２０００３２）。　而且还常见有形成恶性循环的。因此张介宾所述　维普资讯 http://www.cqvip.com ・２・　山西中医２００７年８月第２３卷第４期　ＳＨＡＮＸＩ　Ｊ　ＯＦ　ＴＣＭ　Ａｕｇ．２００７　Ｖｏ１．２３　Ｎｏ．４　这两类病症当统属郁证。其范围之大可想而知。　１．２　因郁致病当分辨怒郁、思郁和忧郁。　宜半夏、南星、海石、瓜蒌、前胡、贝母等；风郁宜麻　黄、桂枝、柴胡、升麻、干葛、紫苏等；湿郁宜苍术、白　术、茯苓、泽泻、猪苓、羌活等；寒郁宜干姜、肉桂、附　子、吴萸、荜拨、胡椒等；热郁宜黄连、黄柏、黄芩、栀　子、石膏、知母等。张氏强调“以上诸郁治法皆所以　治实邪”，如阳虚、阴亏，气血不行，皆属郁证，则当　以补法。“郁证”篇列方共２９首，不仅有六郁汤、七　介宾认为：“若情志之郁，则总由乎心，此因郁　而病也，辨其三证，庶可无误。盖一日怒郁，二日思　郁，二日忧郁。￣［３１３５７临证必须细心辨认，分证施治。　“如怒郁者，方其大怒之时，则实邪在肝，多见气满　腹胀，所当平也。及其怒后，而逆气已去，惟中气受　伤矣，既无胀满疼痛等证，而或为倦怠，或为少食，　气汤、三和散、越鞠丸、神香散、沉香降气散、加味四　此以木邪克土，损在脾矣。此怒郁之有先后，亦有　七汤、五君子煎、启脾丸、逍遥散等名方引入，还根　虚实，所当辨治者如此。又若思郁者，则唯旷女嫠　据临床反复多变的证型创设大量新方以完善治郁　妇，及灯窗困厄，积疑善怨者皆有之。思则气结，结　方阵。如解肝煎、化肝煎、和胃饮、逍遥饮、神香散、　于心而伤于脾也，及其既甚，则上连肺胃而为咳喘，　七福饮、保阴煎、秘元煎等，为后世治郁开无穷法　为失血，为膈噎，为呕吐；下连肝肾则为带浊，为崩　门。景岳之后，对郁证加以阐发者，有清・李用粹　淋，为不月，为劳损。若初病而气结为滞者，宜顺宜　《证治汇补・郁证》五脏之郁之分型；清代林佩琴　开，久病而损及中气者，宜修宜补。然以情病者，非　《类证治裁》的思郁、忧郁、悲郁、怒郁、恐郁之分型；　情不解。又若忧郁病者，则全属大虚，本无邪实，此　叶天士《临证指南医案・郁》所载病案均为情志之　多以衣食之累，利害之牵，及悲忧惊恐而致郁者，总　郁，其治法用方广涉疏肝理气、苦辛通降、平肝熄　皆受郁之类。盖悲则气消，忧则气沉，必伤脾肺；惊　风、清心泻火、化痰涤饮、活血通络、健脾和胃和益　则气乱，恐则气下，必伤肝。肾。此其戚戚悠悠，精气　气养阴等，用药配伍更显清新灵活。对郁证的病机　但有消索，神志不振，心脾日以耗伤，凡此之辈，皆　演变，叶氏阐发为“郁则气滞，气滞久必化热，热郁　阳消证也，尚何实邪？使不知培养真元而再加解　则津液耗而不流，升降之机失度。初伤气分，久延　散，其与鹭鸶脚上割股者何异？”＿３Ｉ３　弱怒郁、思郁　血分。”Ｉｓ］叶氏醒悟到精神心理疗法对郁证治疗的　和忧郁之分把握了临床上最为常见的郁证大类。　重要意义，所谓“郁证全在病者能移情易性”，诚属　１．３承古创新，使治郁方药归于一统。　介宾“以情病者，非情不解’’。３］　。说之余绪。　《景岳全书》“郁证”篇完成了对历代治郁名方　２后世影响与现代临床启示　的汇总和整合。如怒郁之治，暴怒伤肝，逆气未解　２．１对郁证的现代认识。　而为胀满疼痛者，宜用解肝煎、神香散、六郁汤、越　郁证是指以心情抑郁，情志不宁，胸部满闷，胁　鞠丸；怒气伤肝动火动血者宜化肝煎；怒不解生痰　肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻等为主　者宜温胆汤；怒气伤肝脾倦怠食少者宜五味异功　要症状的一类病证。根据这些临床表现和情志内　散、五君子煎、大营煎和归脾汤之类调养。思郁之　伤为致病原因的特点，主要见于现代医学的神经官　治，初有郁滞不开，和胃煎、二陈汤或沉香降气散、　能症，如神经衰弱、癔病、更年期综合征等病症。以　启脾丸皆可择用；妇人思郁伤冲任血气亏经不调或　当今临床而言，发病呈快速上升趋势的各类抑郁症　短少渐闭者，宜逍遥饮、大营煎；思忆不遂致遗精带　亦当属郁证范畴。举如反应性抑郁症、精神性抑郁　浊病在心肺宜秘元煎；经脉错乱病在肝肾不秘宜固　症、性抑郁症（内源性抑郁症）、更年期抑郁症和躁　阴煎；内热宜保阴煎；火盛骨蒸夜热嗽血者宜四阴　狂抑郁症等情感精神障碍的病症，通常以心情抑　煎、一阴煎等。忧郁之治，初郁胸膈痞闷，二陈、平　郁、思维迟缓、意志活动减退或伴强烈自杀意向及　胃、神香散之属；伤脾吞酸呕恶宜温胃饮；伤脾肺而　若干躯体症状为主要临床表现。有关资料表明，全　困倦怔忡倦怠少食宜寿脾煎、归脾汤；伤心脾气血　世界每年大约有１　０００万人会出现自杀意念，其中　日消宜五福饮、七福饮、大补元煎等。至于因气血　５００￣７００万由抑郁症所引起。世界卫生组织预　食痰风湿寒热之郁“当求其属，分微甚而开之”，举　测，抑郁症将成为２１世纪人类的主要杀手。有人　如气郁者宜木香、沉香、香附、乌药、藿香、枳壳等；　认为抑郁症是中老年人较常见的精神疾患，其实临　血郁者宜桃仁、红花、苏木、肉桂、元胡、五灵脂等；　床上不少青年人常常表现为情绪低落、愁眉苦脸、　食郁宜山楂、麦芽、神曲、枳实、三棱、莪术等；痰郁　自责，甚或悲观、消极、绝望、失眠、早醒、食欲下降、　维普资讯 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山西中医２００７年８月第２３卷第４期　ＳＨＡＮＸＩ　Ｊ　ＯＦ　ＴＣＭ　Ａｕｇ．２００７　Ｖｏ１．２３　Ｎｏ．４　・３・　兴趣减退、思维迟缓、性功能下降等情绪或心身障　碍。青少年学生因各种压力引发的各种心理障碍　画、花鸟、垂钓、游览观光等所谓“移情易性”的方　法，以起到和畅情志、疏理气机等治疗作用；五情相　胜法，根据怒胜思、思胜恐、恐胜喜、喜胜悲忧、悲胜　怒的情志相胜原理，采用情志刺激以纠正心因性疾　病的情志偏差；意示疗法，采用适当语言、行为等方　大体可归属于郁证的亚临床期。　２．２中医药临床分型论治的优势。　２０世纪８０年代初，由黄文东总审编撰而成的　《实用中医内科学》是当代中医学术水平的一个标　式诱导病人无形中接受某种暗示，以改善其情绪和　行为，目前自我意示调摄心身以防病治病的积极意　志。创造性地将“郁证”列为“气血津液病证”类首　要病证＿＿４］，显然是基于对“气机郁滞”病机的认识，　在融古冶今，芟除芜杂后形成了肝气郁积、气郁化　火、血行郁滞、痰气郁结、心阴亏虚、心脾两虚、肝阴　亏虚和心神惑乱等九大理法方药体系，精选历代效　方２５张，除了丹溪治郁所用越鞠丸、六郁汤以外，　张介宾所创新方如：柴胡疏肝散、解肝散、化肝煎、　通瘀煎、二阴煎和七福饮皆被列为治郁要方。景岳　方为治郁方药体系的整合提供了重要条件。郁证　初起多以气郁为主，病证属实；病久则由实转虚，引　起心脾肝气血阴精的亏损，成为虚证。如虚实互　见，则当虚实兼治，亦不例外地成为临床之共识。　举如王永炎主编《今日中医内科》将郁症方药运用　分为实证４型、虚证３型，并引入了针灸疗法，亦大　体反映郁证的临床治疗情况　ｊ。　２．３强化“以情胜情”等心理疗法的运用。　令人感到难能可贵的是，张介宾早已强调，“以　情病者，非情不解”［３］，充分认识到情志调治等心理　疗法在郁证论治中的重要性。郁证是一种情绪或　心理障碍，临床所见，患者常以情绪低落、愁眉苦　脸、忧虑、思维能力迟缓、失眠、早醒为主要表现，更　有甚者则表现为情绪紧张、恐惧不安或心悸等心理　生理症状。这类病人如被医生告知为所患系抑郁　症或焦虑症后，心理及情绪更难控制。因此作为医　者，用亲切和蔼的语态与之交谈，特别要善于运用　中医学理论和心理、行为分析方法，根据病人的形　神气质类型和心理、情感障碍，深入浅出地予以解　说，逐渐使其舒缓情绪，消除疑虑，增强信心，获取　满意的心理治疗效应。就当今临床实际而言，很多　患者被过早地运用一些精神神经类的抑制剂，或过　于单一地用中药汤方治疗，影响了病症的痊愈和康　复。《灵枢经・官能》篇中早就指出：“捷疾辞语者，　可使传论”＿＿７］，强调了言语开导方法需要医者有口　齿伶俐、思辩敏捷等较强的语言交流能力。张景岳　强调的情志疗法在当今临床应该广而用之。譬如　精神转移法，可辅导患者借助音乐、歌舞、琴棋书　义和实际疗效不断为临床所证实。　参考文献：　［１］李经纬，余瀛赘，邓铁涛，等．中医大辞典［Ｍ］．北京：人民卫　生出版社，１９９５：８８９．　［２］朱震亨．金元四大家医学全书・金匮钩玄［Ｍ］．天津：天津科　学技术出版社，１９９４；９８３．　［３］　张介宾．景岳全书［Ｍ］．上海：上海科技出版社，１９５９．　［４］黄文东总审．实用中医内科学［Ｍ］．上海：上海科技出版社，　１９８５：４３２．　［５］　叶桂．临证指南医案［Ｍ］．上海；上海人民出版社，１９５９：４０６．　［６］王永炎．今日中医内科［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０００；５５—　１０１．　［７］河北医学院校释．灵枢经校释［Ｍ］．北京；人民卫生出版社，　１９８２：３１２．　（收稿日期：２００７—０３—２１）　本文编辑；任光荣　・名医名言・　我国杰出的临床医学家、教育家张孝骞教授　在《临床医生要讲究思想方法的修养》一书中指　出：“临床医生的正确的思想方法和工作作风是　什么？我认为可以用‘勤于实践，反复验证’八个　字来概括。‘勤于实践’就是深入病房、门诊观察　病人，‘反复验证’就是把收集到的资料加以综　合，并和书本、文献上讲的结合起来思考运用。　这八个字也就是‘坐而言，立而行’的意思。当　然，要做到这一点，还有一个对病人的感情和负　责的问题。古人讲，行医‘如履薄冰，如临深渊’，　这是什么意思？这就是对病人负责的精神。几　十年的医疗实践中，我总是用‘戒、慎、恐、惧’四　个字要求自己。病人把生命都交给了我们，我们　怎能不感到恐惧呢？怎么能不用戒骄戒躁、谦虚　谨慎的态度对待呢？可见，实事求是，不仅涉及　到临床医生的思想方法，也是一个对病人有无感　情的问题。”