腹壁切口裂开原因分析(附47例报告)

维普资讯 http://www.cqvip.com ・３２０・　Ｊ　Ｓｕｒｇ　Ｃｏｎｃｅｐｔｓ　Ｐｒａｃｔ　２００２，Ｖｏ１．７，Ｎｏ｛　解剖尚为清楚，手术成功率较高。　１．胆管缺损的诊断　Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征缺少特异性诊断方法，虽Ｂ超、ＥＲＣＰ、　高、缺损大、胆管细，又是非单纯切割性伤，处理难度大。对　胆管缺损小于１．０　ｃｍ者，只要发现及时，将断端胆管稍加　修整成型，对端吻合不成问题。有些胆管缺损距离尽管偏　大，只要断端整齐、血运好。可通过Ｋｏｃｋｅｒ切口游离十二指　肠，断镰状韧带，肝脏上方填纱垫，使肝脏位置下移，在无张　ＰＴＣ、ＣＴ、ＭＲＣＰ等影像技术使术前诊断率得以提高，但仍　不能准确显示胆囊胆管瘘的存在。因此，凡术中发现胆囊　颈或胆囊管结石嵌顿、胆囊三角区炎症明显且解剖不清或　肝总管扩张而胆总管正常而有本综合征可能时，不要急于　解剖Ｃａｌｏｔ三角，采用逆行法剥离胆囊至颈部，经切开的胆　囊取出嵌顿的结石。可以明确地显示局部的解剖结构，也可　保留胆囊壁的血运。　胆管的医源性损伤可发生在手术操作的某一瞬间，特　别是Ｉ　Ｃ不断普及推广以来，手术器械可到达肝门深部，而　损伤又多由高频电流所致，多有累及高位胆管及左、右肝　管，这是胆管损伤的新问题　一。因此，无论是顺利的还是有　力的情况下完成吻合。本组１例左、右肝管汇合部胆管缺　损达３．５　ｃｍ，就以此方法完成左肝管一胆总管对端吻合、空　肠襻贴敷在右肝管断端周围并与肝包膜缝合固定作胆汁引　流而治愈的。对胆管损伤尽可能选择对端吻合，其有着组　织结构相同、修复愈合可靠、操作相对简单、胆管狭窄发生　率低等优点，是处理胆管损伤的最佳方案。对术后发现的　胆管损伤，或首次处理不当术后又发生狭窄、梗阻者，不做　没有成功把握的手术，以免出现更严重的后果。　３．注意事项　难度的胆囊切除（包括ＬＣ），术中都要仔细辨认”三管”关系　和有无解剖变异，仔细观察手术区有无胆汁黄染，常规检查　切除的胆囊标本，一旦怀疑胆管损伤，即行胆管造影，本组　６例胆管损伤者中４例术中及时发现。术后仍不能明确有　①胆管内放置合适的Ｔ管支撑引流，时间３～６个月或　更长。②用５－０无损伤线或可吸收线缝合或修补胆管，保　证吻合口粘膜对合满意又无张力。③胆肠吻合口径尽量　大，间置空肠襻＞４５　ｃｍ。④肝下放引流管至胆管缺损修复　处，防治感染与胆瘘。⑤拔除Ｔ管前常规行胆管造影，明确　胆管是否狭窄和通畅。　无胆管损伤者，除ＰＴＣ、ＥＲＣＰ外，ＭＲＣＰ对诊断更有优　占４一　０　２．胆管缺损处理　Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征是先天因素与后天结石压迫所致的肝总　管缺损，局部组织伴有明显的炎症改变。因此，当缺损直径　小于胆管周径１／３、血运好、无张力时，可原位缝合；大于周　参考文献　１．Ｃｓｅｎｄｅｄ　Ａ，Ｃａｒｌｏｓ　Ｄｉａｚ　Ｊ，Ｂｕｒｄｉｌｅｎｓ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｍｉｒｉｚｚｉ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ａｎｄ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｏｂｉｌｉａｒｙ　ｆｉｓｔｕｌａ：ａ　ｕｎｉｆｙｉｎｇ　ｃｌａｓｓｉ—　径的２／３、炎症重、血运差时，则需用自身带蒂组织修补。　用胆囊壁修补胆管缺损，取材方便，组织相同，位置相邻，最　为理想，适用于Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征Ⅱ型或Ⅲ型以及胆管穿孔的　病例。此法的关键是保留部分有血运的颈部胆囊壁，以此　与缺损的胆管壁边缘间断缝合。胆囊已被切除时可取胃、　ｆｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，１９８９，１１：１１３９．　２．王广义，谭毓铨．医源性胆管损伤的防治进展［Ｊ］．中　国实用外科杂志，１９９９，１９（８）：４７９．　３．黄志强．胆道外科的现状与未来Ｉ－Ｊ］．中国实用外科杂　志，１９９９，１９（１）：１７．　４．Ｙｅｈ　ＴＳ，Ｊａｎ　ＹＹ，Ｔｓｅｎｇ　ＪＨ，ｅｔ　ａ１．Ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ　ｉｎ　ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｉｎｇ　肠带蒂浆肌片作为修补材料（适用于胆管扩张者），并游离　出足够的长度，按胆管缺损面积，以浆膜面修补胆管缺损。　胆肠Ｒｏｕｘ—ｅｎ—Ｙ吻合是治疗Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征Ⅳ型理想的选　择。取肝圆韧带或大网膜作为修补材料更为方便，但因组　织结构差异，只适用于较小的胆管缺损和穿孔。　ｍａｊｏｒ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓ—　医源性胆管损伤，特别是Ｉ　Ｃ所致的损伤，因其位置　ｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，１９９９，８６（２）：１８１．　（收稿日期：２００２—０１—０３）　腹壁切口裂开原因分析（附４７例报告）　任建强　王建丰　刘　俊　周惠清　上海市第一人民医院普外科（２０００８０）　中图分类号：Ｒ６５７．４　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００７—９６１０（２００２）０４—０３２０—０２　腹壁切口裂开是腹部手术严重并发症之一，发生率为　０．３　～３．５　，平均约１　＿１＿，一旦发生，明显影响病人的　预后，其死亡率约１Ｏ　２－＿。本文探讨腹部切口裂开可能的　原因及提出可能的预防措施，以减少腹壁切口裂开的发生。　我院普外科１９９５年～２０００年共行腹部手术７　１５０例　（包括急诊和选择性手术），其中４７例发生腹部切口裂开．　发生率为０．６６　。按有无切口裂开分成两组，两组疾病和　手术方式基本相似。　２．观察指标　材料与方法　按有无切口裂开分成两组，观察病人的年龄、性别比以　及低蛋白血症、咳嗽、呃逆、慢性阻塞性肺病、贫血、糖尿病、　高血压的发生率。　１．临床资料　维普资讯 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外科理论与实践２００２年第７卷第４期　３．统计学分析　本组发现术后５ｄ以后发生切口裂开的３６例病人中，有低蛋白　血症者８例，年龄大于６５岁者２Ｏ例，恶性肿瘤病人２４例。分　析其原因可能为这些病人组织愈合能力较一般病人差，组织愈　合时间较长，因此我们认为拆线时间应适当延长，ｌ临床上可根　据扪及切口的愈合嵴为可拆线的标志，以减少切口裂开发生的　结　果　可能。　计量资料用卡方检验作统计学分析，计数资料用均数±标　准差表示，用ｒ检验作统计学分析，Ｐ＜Ｏ．０５为显著性差异。　腹部切口裂开一般需较高的腹内压，如术后腹胀，尤其是　１．切口裂开病人一般情况　本组病人发生切口裂开共４７例，发生在术后３～１６　ｄ。术　突然增加的腹内压。本组资料显示，性别、咳嗽和呃逆与腹部　切口裂开明显相关（Ｐ＜Ｏ．０５）。４０．４　的切口裂开病人有咳　嗽，而无切口裂开的病人仅为３．７３　。这可能与咳嗽、呃逆正　后５ｄ内切口裂开１１例，其中ｌＯ例有咳嗽等导致腹内压增高　的原因，有低蛋白血症２例，年龄大于６５岁的有６例，恶性肿　瘤病人５例；术后５　ｄ以后发生切口裂开的共３６例，其中９例　好提供一个突然增加的腹内压有关。另外我们发现男性病人　更易发生切口裂开，本组资料中男性占切口裂开病人的７１．　９　，而同期住院手术病人中男性仅占４２．９　。其原因可能是男　性病人由于腹式呼吸为主，腹肌和膈肌等呼吸肌比较发达，在　出现咳嗽、呃逆时腹内压增加往往比较明显，且男性病人术后　有咳嗽等导致腹内压增高的原因，有低蛋白血症８例，年龄大　于６５岁的有２Ｏ例，恶性肿瘤病人２４例。另外８例有减张缝　线，３例发现有组织撕裂。切口全层裂开２４例，全层部分裂开　ｌ８例，腹膜外裂开５例。　２．年龄、性别与切口裂开的关系　表ｌ结果显示有切口裂开病人的年龄为６８．３岁±９．７岁，　明显高于无切口裂开的５５．５岁±１１．１岁（Ｐ＜Ｏ．０５）。切口裂　开亦以男性病人为多。　表１年龄、性别与切口裂开的关系　早期活动度较大，而女性病人更愿意卧床休息。本组发现术后　５　ｄ内发生切口裂开的１１例病人中ｌＯ例有咳嗽，所以我们认　为术后早期切口裂开与腹内压增高因素关系密切。因此术前、　术后均应及时地采取有效措施防治咳嗽和呃逆，如止咳化痰、　止吐、纠正水电解质紊乱、镇痛及必要的胃肠减压等方法，以减　少术后腹内压增加尤其是突然增加的机会，预防和减少切口裂　开的发生。另外本组资料中慢性阻塞性肺病在切口裂开病人　中的发生率高于无切口裂开的病人，但没有统计学意义。这可　能与其可引起咳嗽而间接导致切口裂开有关。因此针对有慢　＊：与前者比较Ｐ＜Ｏ．０５　性阻塞性肺病的病人，术前应适当改善肺功能，必要时术前可　３．合并症与切口裂开的关系　表２显示，切口裂开病人的低蛋白血症、咳嗽、呃逆的发生　率明显高于无切口裂开的病人（Ｐ＜Ｏ．０５），有慢性阻塞性肺病　（ｃ０ＰＤ）的病人发生率较高，但没有统计学差异。而糖尿病、高　血压及贫血的发生率则基本相同。　讨　论　使用适量抗生素、雾化吸人等，术后积极预防肺炎、咳嗽和呃　逆的发生，以减少切口裂开的发生。　有作者认为糖尿病、贫血等内科合并症与腹壁切口裂开亦　有关，特别是后者ｌ＿３］，但本组资料发现有无切口裂开病人的糖　尿病、高血压和贫血发生率基本相同，无统计学差异，这可能是　糖尿病、高血压及贫血本身与切口裂开无直接关系，也可能与　ｌ临床医师对糖尿病、高血压、贫血比较重视和术前术后积极控　制血糖、血压和纠正贫血有关。这有待进一步的研究。　另有作者认为恶性肿瘤病人易发生腹壁切口裂开＿｜一。本　腹部切口裂开的发生可严重影响病人的预后，不但增加病　人的痛苦和医疗费用，甚至导致病人的死亡。因此积极寻找切　口裂开的原因及可能的预防措施，对预防腹部手术后切口裂开　的发生极其重要。　组４７例切口裂开的病人中２９例为恶性肿瘤（其中晚期肿瘤９　例），占腹壁切口裂开的６１．７　，这可能与恶性肿瘤病人年龄较　大、常合并低蛋白血症、营养不良等组织愈合能力差的因素、常　伴有慢性阻塞性肺病易发生咳嗽和呃逆等致腹内压增高的因　素有关。因此对恶性肿瘤病人亦应积极防止切口裂开的发生。　除上述原因以外，根据我们的ｌ临床体会，我们认为腹壁　切口裂开与外科缝合技术有一定关系。本组切口裂开病人　在再次缝合切口时发现３例有组织撕裂，除麻醉原因外，应　该考虑切口的缝合技术。另外，本组病人中１１例术后５　ｄ内　就发生切口裂开，除了考虑全身性因素和腹内压增高的原因　老年人的肌肉萎缩，腹壁组织薄弱，术后组织愈合力差，低　蛋白血症的病人术后组织往往易水肿，愈合力亦差，均易致切　口裂开。本组资料显示腹壁切口裂开与病人的年龄、低蛋白血　症密切相关（Ｐ＜Ｏ．０５）。因此对男性、年老体弱、营养不良、低　蛋白血症等切口组织愈合能力较差的病人，应加强围手术期处　理，积极纠正营养不良，若为低蛋白血症的急症手术病人则应　行白蛋白强化治疗以短时间内提高白蛋白水平，促进切口的愈　合，必要时给予减张缝合数针，以减少切口裂开发生的可能。　外，可能与缝合技术也有一定关系。因此临床医师应遵循外　表２　各种指标在有无切口裂开时的发生情况　：与没有切口裂开者比较Ｐ＜Ｏ．０５　维普资讯 http://www.cqvip.com Ｊ　Ｓｕｒｇ　Ｃｏｎｃｅｐｔｓ　Ｐｒａｃｔ　２００２．Ｖｏ１．７．Ｎｏ．４　科的基本操作原则，以减少因技术原因导致的切口裂开。　综上所述，腹壁切口裂开是多因素共同作用的结果，特　别是对于存在切口愈合不良如低蛋白血症和易发生腹内压　增高如咳嗽的病人应积极在术前纠正和改善，术后积极治　疗咳嗽和呃逆，可能减少腹部手术后的切口裂开的发生。　参考文献　［Ｍ］．第一版，北京：人民卫生出版社，１　９９７：２３．　２．刘仁庆．腹部切口裂开３Ｏ例分析［Ｊ］．实用外科杂志，　１　９８７，７（４）：２０３．　３．梁　品，胡　祥，吴功凯，等．影响经腹直肌剖腹切口　裂开的因素ＥＪ］．医师进修杂志，２００１，４（４）：３６—６７．　４．Ｒｉｏｕ　ＪＰ，Ｃｏｈｅｎ　ＪＲ．Ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ　ｗｏｕｎｄ　ｄｅｈｉｓ—　ｃｅｎｃｅ［Ｊ］．Ａｒｎ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，１９９２，１６３：３２４—３２９．　（收稿日期：２００１—１２－０５）　１．杨金镛，崔自介主编．普通外科诊疗术后并发症及处理　带蒂大网膜在治疗严重肝损伤４５例中的应用　付　晓　杨晓发　周晓东　周泽民　郑　华　中国人民解放军５３５医院（４１８００８）　中图分类号：Ｒ６５７．３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００７—９６１０（２００２）０４—０３２２—０１　我院１９８５年１月～２００１年１　２月共收治肝损伤１　３２　根据肝损伤的部位、范围、手术方式剪裁大网膜，切断、　结扎左大网膜动脉根部，斜向下再剪断、结扎大网膜中动　脉，使之成为以右大网膜动脉为蒂的大网膜，使之充分延长　至足以到达肝损伤处而无张力。　例，其中严重肝损伤４５例，术中应用带蒂大网膜４５例，取　得满意的治疗效果，现报告如下。　临床资料　１．一般资料　本组４５例中，男３６例，女９例，年龄６～６５岁；车祸伤　２８例，坠落伤１０例，压砸伤７例。　２．诊断标准　２．带蒂大网膜填塞缝合术　对严重肝损伤必须彻底清除伤口缝合处失活的肝组织　碎片，清创时我们常规阻断肝门，减少出血，以利操作，以指　折法离断失活的肝组织，直至正常肝实质，对肝断面破损的　血管、胆管逐一钳夹结扎，较大的血管损伤予以缝合修补，　解除肝门阻断，观察３～５ｍｉｎ，确认完全止血且无胆汁漏出　后将大网膜按要求剪裁成带蒂大网膜，缝合肝组织缺损形　成的空腔，缝线一定要穿过裂伤基底，暂不打结，然后填入　带蒂大网膜，再逐一打结，使创面壁靠拢或保持一定的张　力。本组３２例采用此法处理。其中１例发生胆漏，经非手　术治愈，１例并发膈下脓肿，经再手术治愈。１例死于重度脑　挫裂伤。对严重肝损伤彻底清创后我们认为以带蒂大网膜　填塞缝合为首选，而不宜使用明胶海绵填塞止血。因明胶海　绵填塞残腔时。可形成一巨大含血海绵团，类似肝脓肿＿２一。　３．清创性肝切除加带蒂大网膜覆盖肝断面　对肝损伤范围广泛的挤压伤、星芒状裂伤、多发碎裂　伤，我们采用清创性肝切除，彻底清除有利于细菌生长、失　活破碎的肝组织，有效地防止了继发性出血和胆瘘的发生　理想的清创应达到肝创面无失活的肝组织、无出血及胆漏，　我们常规在清创性肝切除后，将肝创面以热盐水绵垫热敷　３～５ｒａｉｎ，再用白纱垫紧贴肝断面２～３ｍｉｎ，确无出血及胆　汁染色后，将剪裁好的带蒂大网膜平铺于肝断面上，保持一　本组严重肝损伤的诊断标准参照美国创伤外科协会　（ＡＡＳＴ）制定的肝损伤分级标准　，凡符合Ⅲ级以上者均　属严重肝损伤。本组Ⅲ级伤３１例（６８．９　）。ＩＶ级损伤１　３　例（２８．９　），Ｖ级伤１例（２．２　）　采用创伤严重度评分法　（ＩＳＳ）评分。１６～３０分２２例，３１～４５分１９例。＞４５分４例。　３．损伤部位　本组肝脏Ⅵ～Ⅶ段损伤１８例（４０　），Ⅷ～Ｖ段损伤２３　例（５１．１　），ＩＶ段损伤４例（８．９　）。　４．治疗方式　清创，带蒂大网膜填塞缝合３２例，带蒂大网膜肝创面　覆盖１３例。　５．治疗结果　本组手术治愈４２例（９３．３３　），死亡３例（６．６７　）。　术后并发膈下脓肿１例，经再手术治愈；胆漏２例。非手术　治愈。　讨　论　定张力。并与肝包膜缝合固定数针。本组１３例用此方法予　以处理，２例死于多器官功能衰竭。１例并发胆漏。经非手术　治愈。　４．腹腔引流　大网膜血供丰富，经适当剪裁后用于严重肝损伤可消　灭死腔、压迫止血、阻止毛细胆管和毛细血管渗出。吸收少　量的胆汁和血液。同时又兼有引流的作用，易使组织愈合，　减少并发症。　１．带蒂大网膜的准备　肝损伤手术后是否常规留置腹腔引流尚有争议。焦点　是认为引流可增加腹腔感染率。本组经验证明，通畅的腹　腔引流能及时引流出渗出的胆汁、血性液体。对防止术后感