所在学院： 所在专业： 所在班级： 级 班 学生姓名： 学生学号： 实习学校： 实习班级： 实习时间：20 年 月 日——20 年 月 日
填表说明1、本表由教育实习基地学校指导教师、实习生所带班的原班主任和我校带队教师
填写。
2、教育实习成绩评定采用优（90—100分）、良（80—89分）、中（70—79分）、及格（60—69分）、不及格（60分以下）五级评分制。
3、教育实习成绩包括教学工作评价成绩、班主任工作评价成绩和教育调查工作评价成绩三部分，分别依据教学工作评价表、班主任工作评价表和教育调查工作评价表评定，由实习学校填写鉴定，审核、签章后交我校带队教师。
4、我校带队教师依据教学工作评价成绩（占60%）、班主任工作评价成绩（占30%）和基础教育调查工作评价成绩（占10%），评定学生教育实习成绩。
西北师范大学教务处 制
一、教学工作评价（由实习学校指导教师填写）
评价项目 教学态度 与责任心 （满分15分） 评定依据 1、遵守教师职业道德规范，按时、按要求完成任务 2、备课充分，工作认真 3、能及时调整教育教学行为，改进工作 评价分数 1
1、认真执行学科课程标准 教学内容 （满分25分） 2、学科基础好，教学内容科学性强 3、注重科学性与思想性的统一 4、教学重点、难点突出，理论联系实际 5、重视学生个性差异和能力培养 1、教学目标定位合理，符合课程标准要求 2、教学任务具体，方案设计合理，时间分配合理 3、能以学生的发展为前提，调动学生学习积极性 1、授课条理清楚 2、教学语言规范、生动 教学技能 （满分30分） 3、合理使用板书与现代教学手段 4、教学演示规范、恰当 5、有效地组织课堂教学 6、课堂中有效地与学生交流互动 教学反思能力 （满分5分） 综合表现 （满分10分） 教学设计 （满分15分） 能对教学过程、教学效果等进行客观的评价和反思 教学效果好，有一定的教学风格 合计得分： 评价人签字： 注：得分在90分以上为优秀，80—89分为良好，70—79分为中等，60—69分为及格，低于60分为不及格；优秀比例不超过实习生总数的30%。 2
二、班主任工作评价（由实习学校原班主任填写）
评价项目 工作态度 与责任心 （满分30分） 评价依据 1、 以身作则，为人师表，工作责任心强，热爱学生，师生关系融洽，受到学生尊敬 2、 积极主动配合原班主任工作，态度诚恳 3、 文明礼貌，遵纪守法 1、 较快地熟悉和掌握所在班的基本情况 工作方法 与能力 （满分40分） 2、 根据实际制定出切实可行的班主任工作计划 3、 班主任工作有序，教学秩序稳定，工作有生机 4、 独立开展工作，有较强的组织管理能力，基本掌握班主任工作方法，熟悉工作常规 1、 主题班会、班级活动和兴趣小组的内容丰富，适合学生工作效果 （满分30分） 特点，有利于学生开拓思想，开发智力 2、 深入了解学生的个体差异，耐心细致地进行因材施教 3、 根据需要，与学生家长联系沟通，取得家长支持配合 合计得分： 评价人签字： 注：得分在90分以上为优秀，80—89分为良好，70—79分为中等，60—69分为及格，低于60分为不及格；优秀比例不超过实习生总数的30%。 评价分数 三、教育调查工作评价（由实习生带队教师填写）
评价依据 1、 态度端正、工作积极认真 2、 理论联系实际，选题有实际意义 3、 调查报告规范，内容翔实 4、 提出有价值的建议 评价分数 评价人签字： 注：得分在90分以上为优秀，80—89分为良好，70—79分为中等，60—69分为及格，低于60分为不及格；优秀比例不超过实习生总数的30%。 3
四、实习生综合鉴定（由实习学校负责人填写）
实习学校负责人对实习生教学工作、班主任工作和教育调查工作的综合鉴定意见： 负责人签字： （实习学校盖章） 年 月 日 五、实习生教育实习成绩总评（按优、良、中、及格、不及格五级评定）
带队教师评定成绩 教育学院审定成绩 带队教师（签字）： 学院负责人（签章）： 年 月 日 （学院盖章） 年 月 日 注：实习生教育实习成绩以教育学院最终审定成绩为准。
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