新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（综合住院部第一楼层）
监督日期： 年 月 日 监督员：
项 目 科 室 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有控烟巡查人员无人员吸烟 无烟具烟醒目是否无人员劝阻指是否及时进行蒂 缺失 导 楼层巡查 1.有 2.无 1.是 2.否 无 否 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 医护办公室 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.护士工作站 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 全科门诊 发热门诊 放射科 候诊区 综合病房 备注： 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 .
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新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（综合住院部第二楼层）
监督日期： 年 月 日 监督员：
项 目 科 室 B超室 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层失 导 巡查 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 心电图室 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 化验室 否 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 否 1.有 2.无 1.是 2.否 综合病房 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 否 1.有 2.无 1.是 2.否 医师值班室 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 否 1.有 2.无 1.是 2.否 .
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备注：
新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（综合公共卫生办公楼第一楼层）
监督日期： 年 月 日 监督员：
项 目 科 室 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有控烟巡查人员无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺无人员劝阻指是否及时进行失 导 楼层巡查 1.有 2.无 1.是 2.否 健康教育室 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 药 房 否 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2. 1.有 2.无 1.是 2.否 .
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无 收费处 否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 否 保安室 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 否 1.有 2.无 1.是 2.否 备注：
新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（综合公共卫生办公楼第二楼层）
监督日期： 年 月 日
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监督员：
项 目 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有控烟巡查人员是 无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层科 室 失 导 巡查 预防接种门诊 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2.无 无 否 1.有 2.无 1.是 2.否 儿保室 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2.无 无 否 1.有 2.无 1.是 2.否 计划生育服务站 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2.无 否 1.有 2.无 1.是 2.否 无 妇保室 1.有 2. 1.有 2. 1.是 2.无 无 否 1.有 2.无 1.是 2.否 库 房 备注： 新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
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（综合公共卫生办公楼第三楼层）
监督日期： 年 月 日 监督员：
项 目 科 室 手术室 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层失 导 巡查 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 仓 库 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 否 网络机房 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 否 1.有 2.无 1.是 2.否 .
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备注： 新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（综合公共卫生办公楼第四楼层）
监督日期： 年 月 日 监督员：
项 目 科 室 办公室 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层失 导 巡查 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 无 405公共卫生 1.有 2.无 1.有 2.档案资料 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2..
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无 否 1.有 2.无 1.是 2.否 综合办公室 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 否 接待办公室 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 405公共卫生 1.有 2.无 1.有 2.办公室 1.有 2.无 1.是 2.否 否 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 无 备注： 新港街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（综合公共卫生办公楼第五楼层）
监督日期： 年 月 日 监督员：
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项 目 科 室 科室内外 科室内外 禁烟标识 对吸烟人员有控烟巡查人员是无人员吸烟 无烟具烟蒂 醒目是否缺无人员劝阻指否及时进行楼层失 导 巡查 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 无 卫生计生室 1.有 2.无 1.有 2.统计办公室 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 财会室 否 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 否 1.有 2.无 1.是 2.否 综合会议室 1.有 2.无 1.有 2. 1.是 2.无 备注： 否 1.有 2.无 1.是 2.否
新港街道社区卫生服务中心 控烟巡查员工作记录表
地点：综合住院部、综合公共卫生办公楼
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楼层： 第 楼层 巡查日期： 年 月 日 巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否 2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否 如是，有 人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？ 1、是 2、否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？ 1、是 2、否 3、无来访者 4．是否看到该科室成员中有人敬烟？ 1、是 2、否
5．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？ 1、是 2、否 6．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？1.是 2.否 如有，请填写该场处名称 7．科室范围内是否看到烟头？ 1、是 2、否 8．科室范围内是否摆放烟具？ 1、是 2、否 9．科室范围内是否闻到烟味？ 1、是 2、否 10．科室负责人是否有人吸烟？ 1、是 2、否 11．科室负责人是否有人戒烟？ 1、是 2、否 12．科室其他成员是否有人戒烟？ 1、是 2、否 如有，是否有记录？ 1、是 2、否 13．如有其他情况：
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