学校中学生行为规范问卷表

XX中学《中学生行为规范》达标自评调查表 年级 班 被调查人： 项 目 自评结果 基未 达本 达标 达标 标 自 评 内 容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 能积极参与学校、班级的管理，出力献策。 在升旗仪式上，能做到集队迅速，姿势正确，精神饱 满，神情庄严肃穆。并能在无伴奏的情况下独唱国歌。 穿着符合中学生特征，不佩戴首饰，男生不留长发， 女生不化妆，不穿高跟鞋。 校园内能讲普通话，不骂人，不说脏话，不给同学取 有侮辱性绰号。 见到教师主动问候，不顶撞，不耍脾气。 课间休息时能不在教室走廊里追逐、喧哗、打架。 能做到不迟到早退、不旷课，课前认真做好预、复习 工作，上下课能起立向教师致敬，遵守课堂纪律。 能独立按时完成作业，能认真遵守考场纪律。 上课专心听讲，勤于思考，勇于发表自己的见解，积 极回答老师的提问和参加课堂讨论。 会料理个人日常生活，具有良好的个人卫生习惯，书 包、抽屉干净、整齐。 不摆阔气，不浪费，当你最后离开教室能做到人离灯 来，当你看到自来水常流，能及时关闭。 12 13 14 15 爱护公物，不随地吐痰，乱扔果皮纸屑，不乱涂乱抹， 乱刻乱画黑板、墙壁、课桌等。 遵守交通法规，不骑车带人，进出校门能自觉下车， 自行车能按要求停放。 不涉足未成年人不宜的活动和场所。如：网吧。 认真值日，保持教室、校园整洁优美。不在教室和校 园内追逐打闹喧哗，维护学校良好秩序 同学之间互相尊重、团结互助、理解宽容、真诚相待、正常交往，不以大欺小，不欺侮同学，不戏弄他人， 发生矛盾多做自我批评。 诚实守信，言行一致，答应他人的事要做到，做不到 时表示歉意，借他人钱物要及时归还。 16 17 总体评价： 你对自己的表现是否满意 满意 基本满意 两个月 不满意 更长时间 ———————————— 一个月 你将在多长时间改掉这些不良习惯

————————————