药品不良反应记录表

药品不良反应/ 事件记录表编号： 部门：电话：记录日期：年月日

患者姓名性别：男□女□出生日期：年月日民族体重(kg)联系方式 家族药品不良反应/事件：有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□

不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间： 年月日 病历号/门诊号 原患疾病：

不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）不良反应/事件处理情况（对病人的诊治情况）：

通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量

用药起止时间 （日期、时分） 国内外有无类似不良 反应（包括文献报道） 怀疑药品

通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）生产厂家批号用法用量

用药起止时间 （日期、时分） 国内外有无类似不良 反应（包括文献报道） 并用药品

不良反应/事件的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日

对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表

现：导致死亡□

可疑物品、药品采集、封存情况品种：状况：时间： 可疑物品、药品送检情况是□否□物品、药品名称： 检验结果细菌：有□无□菌种：热原：是否合格是□否□ 不良反应/事件后续调查、分析： 不良反应/事件

不良反应□（新的□严重□一般□）不良事件□ 及分类判定 不良反应关联

肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□ 性评价

不良反应/事件后干预措施（向临床/药库/药房反馈、预警）： 记录人：报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□其他□报告人签名：

◇不良反应/事件分析

1．用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？有□无□2．反应是否符合该药已知的不良反应类型？是□否□不明□3．停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□4．再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□5．反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□否□不明□

◇严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者： ①引起死亡□

②致畸、致癌或出生缺陷□

③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残□ ④对器官功能产生永久损伤□ ⑤导致住院或住院时间延长□