越鞠丸“异病同治”临证心得

越鞠丸“异病同治”临证心得

作者：牛菲

来源：《中国中医药信息》2015年第03期

关键词：越鞠丸；异病同治；六郁；丹溪心法 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.03.031

中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）03-0111-02

《丹溪心法》越鞠丸，又名“芎术丸”或“芎附丸”，原方由炒苍术、醋炒香附、川芎、炒神曲、黑山栀5味药组成，为统治六郁（气、血、痰、火、湿、食）之专方，重点在行气解郁，配伍活血、燥湿、清热、消食之品，使气行则血行，气畅则痰、火、湿、食郁一并消除。正如《类证治裁》云：“丹溪之越鞠丸以治六郁，开调气机为主，气郁则湿郁，湿郁则热郁，热郁则痰郁，痰郁则血郁，血郁则气郁，相因为病。”笔者本着辨证施治的原则，临床以证为轴心，有斯证用斯药，以证索方，以方统药，将越鞠丸改为煎剂，用于治疗内伤发热、胃痛、头痛、带下、梅核气等，取得一定疗效。兹结合案例介绍如下。 1 典型病例 1.1 内伤发热

案例1：患者，女，27岁，公司职员，2011年3月8日初诊。患者腹部及手足心发热2年余，身热心烦，热势随情绪起伏。刻诊：摸之局部皮肤微热，测试体温正常，胸胁痞闷，少食身倦，喉间多痰，喜叹气，大便时干时稀，小便少而黄，舌苔滑腻稍黄，脉弦滑。中医诊断：内伤发热，辨证为痰气郁热。治宜化痰清热、行气解郁。方用越鞠丸加减：苍术6 g，香附10 g，川芎10 g，神曲10 g，栀子12 g，竹茹12 g，柴胡10 g，枳壳9 g，制胆南星10 g，瓜蒌9 g，法半夏9 g，茯苓10 g，黄芩12 g，佛手10 g。每日1剂，水煎服。嘱其怡情悦性，避免情志刺激因素，饮食不宜肥甘厚味。服药4剂后，患者手足心及腹部发热已好转，喉间多痰缓解，胀满感亦减轻。守方继服10剂，诸症消失。观察3个月，未见复发。

按：本案为痰阻发热证。患者平素忧思郁怒，肝气不舒，痰气郁结，阴阳升降不利，即可导致发热。越鞠丸通治六郁，着重于行气解郁。气行则血行，气顺则痰消，诸郁自解，发热可除。方中香附、柴胡、枳壳、佛手以疏肝气、调气解郁化痰，黄芩、竹茹、胆南星、法半夏清热化痰，苍术、茯苓祛湿化痰，川芎行气活血，神曲消食化滞。痰阻发热，首当治痰，痰浊一去，即当求本，或健脾调胃，或疏肝健脾，冀热退正复，疗效巩固。 1.2 胃痛

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案例2：患者，女，40岁，教师，2009年10月5日就诊。平素性情急躁，有慢性胃病史，3 d前因与人争吵，情志不遂，遂患胃痛，曾服吗丁啉、木香顺气丸、元胡止痛片、健胃消食片等，疗效不佳。刻诊：上腹部胀满疼痛，痛急，嗳腐吞酸，时有嗳气，胀及两胁，舌红，苔黄腻，脉弦而数。中医诊断：胃痛。证属肝胃气滞，气郁化火。治宜理气解郁、和胃止痛。方用越鞠丸合金铃子散加减：苍术6 g，香附9 g，川芎9 g，川楝子10 g，延胡索9 g，郁金10 g，黄连3 g，砂仁3 g，栀子9 g，浙贝母10 g，神曲9 g，鸡内金10 g。每日1剂，水煎服。服药3剂后，诸症痊愈。

按：本案患者素有胃病史，本次因情志不和，怒气伤肝，七情郁结，气机阻滞不畅，肝木郁而不伸，气机升降失常，故胸脘不舒、胁胀心烦。治宜疏肝解郁、和胃止痛。以越鞠丸合金铃子散加减调气行血消滞。方中香附、川芎行气活血；川楝子、延胡索、郁金调肝止痛，重在调气，盖气行则血行，痰、火、食郁易于消散；苍术燥湿健脾；神曲、鸡内金、浙贝母消食开结；黄连、栀子清肝胃郁热。诸药合用，以达理气解郁、和胃止痛、健脾消食之功。 1.3 头痛

案例3：患者，女，22岁，学生，2010年4月4日初诊。主诉：阵发性头痛右侧偏头痛1年余，头痛时伴心悸心慌，恶心呕吐，性情急躁易怒，大便干，小便黄，月经量少、色黑，伴痛经，舌质黄，苔厚腻，脉弦数滑。中医诊断：内伤头痛。辨证：气郁化火，热郁夹湿。方以越鞠丸加减：香附9 g，川芎9 g，栀子12 g，苍术6 g，神曲10 g，黄连3 g，大黄10 g，白芷6 g，细辛3 g，全蝎2 g。每日1剂，水煎服。嘱患者进行心理调适，避免精神压力等刺激。服药5剂后，头痛减轻，舌苔变薄，大便稀、每日3次，将前方大黄减至6 g，继服10剂，诸症悉平。

按：偏头痛病机为气机不畅、瘀血阻络。《证治准绳》云：“凡此皆脏腑经脉之气逆上，乱于头之清道，致其不得运行，壅遏精髓而痛者也。”本案患者急躁易怒，气郁化火，火邪伤阴，肝肾阴虚，阴虚阳亢，上扰清窍；而气郁化火，肝失柔顺之性，横逆犯脾，脾气虚弱生痰为其基本病机过程。以气郁化火夹痰为基本病机。故用越鞠丸解郁清肝、化痰止痛。方中香附、川芎入肝经，顺肝之行，行气活血；黄连、栀子、大黄凉血清肝热，消气郁之火；白芷、细辛为引药直到病所；久病入络，加全蝎通络止痛；苍术燥湿化痰、行气健脾。全方解郁泻热、燥湿化痰、通络止痛，功效满意。 1.4 带下

案例4：患者，女，38岁，农民，2011年9月10日就诊。自诉：带下量多，色黄质黏稠，气味腥臭，外阴瘙痒，头重眩晕，腰背部酸胀痛，少腹胀满，舌苔黄腻，脉沉细滑。中医诊断：带下病，辨证为湿热带下。治宜清热利湿、化浊止带。方用越鞠丸合止带汤加减：苍术9 g，香附9 g，川芎9 g，神曲9 g，焦栀子12 g，猪苓10 g，车前子12 g，泽泻9 g，蒲公英12 g，茵陈12 g，黄柏9 g，白果10 g，狗脊12 g。每日1剂，水煎服。服2剂后，白带减少。守方继服6剂后，带下正常，更以补中益气丸调理，病告痊愈。

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按：本案肝热脾湿，郁而化火，湿热互结，流注下焦，伤及任、带二脉，带脉失约，以致带下增多，腰背酸胀，脉沉细。证以湿热夹痰为标，脾肾亏虚为本。急则治标，缓则治本。治宜清热利湿、化浊止带，药用越鞠丸合止带汤加减。方中香附、川芎以疏肝气，调气解郁化痰；焦栀子、蒲公英、茵陈、黄柏清利下焦湿热；苍术、车前子、泽泻、猪苓祛湿化痰、清热利水；神曲健脾消食化滞；白果燥湿止带；狗脊补肾强腰脊，以温补肝肾。本案乃痰湿带下，故以化痰利湿热为主，邪去当求本，或健脾温肾固本，巩固疗效。 1.5 梅核气

案例5：患者，女，43岁，家庭主妇。3个月前因家庭矛盾生气发病，曾服中西药疗效不佳，于2012年10月23日求诊。现偶有咳嗽，咽部阻塞不畅，咯吐不出，胸膈满闷，胀及两胁，气郁不畅，喜叹息，随情志刺激而加重，舌苔薄白，脉弦细。中医诊断：梅核气。辨证为肝郁气滞，痰气凝结于咽喉。治宜行气开郁、化痰降逆。方用越鞠丸合甘麦大枣汤加减：苍术9 g，香附12 g，川芎9 g，神曲12 g，焦栀子10 g，法半夏12 g，茯苓15 g，桔梗10 g，厚朴10 g，浮小麦20 g，大枣5枚，甘草20 g。每日1剂，水煎服。服上方2剂，胸闷减轻，睡眠好转，舌脉好转。继服2剂后，咽部阻塞感明显好转，余症基本消失。守方继服6剂。嘱患者心理调适，避免情志刺激，饮食清淡有节。

按：本案患者情志失调，怒气伤肝，肝气郁结，疏泄不利，加之脾胃虚弱，运化失健，津液气血运行不畅，凝滞为痰，痰气循环互结咽喉。痰气郁结是本案基本病理因素，称为“痰郁”之证。然《医方论》云：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁病何有。”解郁不离疏肝，化痰不离健脾，故方中以越鞠丸行气解郁闷散结，加法半夏、茯苓、桔梗化痰通滞，佐一味桔梗开宣上焦，宣降肺气、化痰利咽。本案患者因精神意外刺激，情志不畅，多愁易悲，气郁痰结。心主神明，肝主谋略，操劳过度，忧思悲哀，七情受伤，可致心阴暗耗。营血不足，神明内乱，故肝急伴阴血不足，治以滋养心肝、顺气化痰，故合用甘麦大枣汤，切合病机，疗效中肯。 2 小结

人体气血津液是五脏六腑生理功能的物质基础，气机升降出入变化更是脏腑功能的具体表现，如肺宣发肃降、脾胃升清降浊、肝胆升发疏泄、心肾水火既济。而气机升降中枢为脾胃的升清降浊。朱丹溪云：“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉！”《杂病广要·郁证》云：“郁之为病，气郁为最。”气为血之帅，气行则血行，气郁则血瘀；气行则津液行，气郁则津停，聚为痰。又六腑以通降为顺，气机逆乱，传导通降失调，郁结形成，故气郁为常见病因，继而可引发血瘀、痰浊、湿热、食积，郁久化热，变乱丛生。越鞠丸中香附“专属开郁散结气，通十二经气分之药”（《本草求真》）；川芎入气分又入血分，“上行头目、下调经血、中开郁结、血中气药，调一切气”（《本草汇言》）；《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术。”苍术最善于燥湿健脾，栀子清郁热之火，神曲则消食导滞。以上验案，同中有异，异中有同，体现了“异病同治”的中医辨证特色，辨证以郁证为轴心，以越鞠丸进退加减，可达桴鼓相应疗效。正如《医宗金鉴》“夫人以气为本，气和则上下不失其度，运行不停其机，病从何生。”

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（收稿日期：2014-04-01；编辑：梅智胜）