物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准
（ 月份 ）
检查日期： 年 月 日
评价指标 评价要点 评价方法 分值 评 分 一、科室管理（ 100 分） 100 1、严格执行 医疗卫生管 理法律、法 规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗 活动。 使用非卫生技术人员从事诊 疗活动的，当月质控考评为 零分。 2、所有在科室执业的医师、技 师均已注册。 有一名执业的医师未注册 的，当一票 月质控考评为零分。 否定 或倒 3、执业医师、技师无超范围执 业。 发现一起执业医师超范围执 业的，当月质控考评为零分。 扣分 （做 到打 4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、 违法医疗广告的， 当月质控考评为零分。 √， 做不 到打 5、卫技人员与床位比例符合医 院规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌 情扣分。 ×） 凡出现此类情况者，当月质 6、在一切医疗行为中无收受红 包。 控考评为零。 2、建立健全 各项规章制 度和岗位职 责。 科室规章制度岗位职责不完 善，1、科室制定有健全的规章制度和 各级各类员工岗位职责。重点是 医疗质量和医疗安全的核心制 度，内容包括：首诊负责制，三 级医师查房制度， 分级护理制度， 疑难病例讨论制度，死亡病例讨 论制度，会诊制度，危重患者抢 救制度，手术分级制度，术前讨 论制度，处方制度，查对制度， 病历书写基本规范与管理制度， 转科、转院制度，临床用血审核 制度，临床药事管理制度，交接 班制度等。 酌情扣分。核心制度缺 失的不得分， 少一条扣 1 分。 20 2、本岗位的工作人员熟知其工作 职每月随机抽查医护人员一至 两责与相关规章制度，重点是《中 华人名，不熟悉相关制度者， 酌情扣民共和国执业医师法》 、《中 华人民共和国传染病防治法》 、 《医疗事故处理条例》 、《医院工 作制度》、《突发公共卫生事件应 急条例》、《医疗废物管理条例》 、 《护士条例》、以及《抗菌药物临 床应用化指导原则》 、《处方管理 办法》、《医师外出会诊管理办 法》、《麻醉药品和精神药品管理 条例》、《医院感染管理办法》 等。 分。 10 3、医务人员 严1、医务人员在临床的诊疗活动 中能 发现医护人员在诊疗过程中 未能遵循医疗卫生管理法律、 格遵守医 遵循与其执业活动相关的 16 疗卫生管理 法主要法律、法规、规章、规范和 常律、法规、 规规。 章、诊疗 护理规范和 常规。 法规、规章、诊疗护理规范和 常规的，酌情扣分。 4、制定本科 室突发事件 应急1、制定有本科室突发事件应急 预案。 无相应预案不得分。 12 预案 （医疗和非 医疗事件） 及医疗救援 任务。 2、有与相关部门或上级主管部 门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 10 5、建立卫生 专1、科室有专业技术人员梯队建 设目业技术人 员梯标、制度和实施措施。 队建设 制度、继续 教育制度并 组织实施。 无科室梯队建设目标、 制度、 和实施措施的酌情扣分。 6 2、科室有专业技术人员继续教 育的培训计划和实施目标。 无科室继续教育培训目标和 实施目标的酌情扣分。 8 3、每年对本科室专业技术人员 的专科技术、 科研、 继续教育进 行考评。 未进行考评的不得分。 8 6 、科主任 / 学科带头人 的专1、科主任 / 学科带头人具备承担 我业技术 水平领县继续教育项目或科研的能 力。 先。 未达到规定要求的酌情扣 分。 10 二、患者服务与患者安全（ 250 分） 250 1、医疗服务 的1、应尽力使患者从检查前、诊 疗过可及性与 连贯程、取报告具有连贯性。 性。 服务流程秩序混乱不得分。 25 2、各项医疗活动均符合法律、 法规、条例、部门规章和行业规 范的要求。 未按要求执行不得分。 25 2、患者投诉 与纠纷处 理。 1、科室应建立投诉渠道，并有 专人负责处理投诉纠纷， 并有记 录及整改意见。 科室未建立投诉渠道，无相 应记录及整改意见不得分， 记录或整改意见不完善酌情 扣分。 25 3、就诊环境 管1、科室应尽力向患者提供清洁、 舒理。 适、安全的就医环境。 环境脏乱，遭到患者投诉者 不得分。 25 2、保护患者的隐私，尊重民族 习惯、宗教信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重 30 酌情扣分。 4、严格执行 查1、在各类诊疗活动中，必须严 格执对制度， 准确行查对制度， 应至少同时使 用姓识别患 者的身名、性别、床号 3 种方法确 认患者份。 身份。 未执行查对制度不得分，不 足 3 种识别方法者酌情扣分。 25 2、建立使用患者 “腕带” 作为标 示，便于实施操作及其他诊疗活 动时辨识病人及病人标本的有效 手段。 无识别标示不得分。 25 5、主动报告 医疗安全 （不良）事 件，鼓励患 者参与医疗 安全活动。 1、医护人员应主动报告医疗安 全（不良）事件。 未主动上报安全（不良）事 件造成不良后果视其情节轻 重酌情扣分。 20 2、建立咨询服务措施，针对患 者疾病诊疗， 为患者及其家属提 供相关的健康知识教育， 协助患 方对各种检验前期准备工作作 出正确理解与选择。 未建立制度不得分，未执行 酌情扣分。 30 未进行该项目时酌情扣分。 3、主动邀请患者参与医疗安全 管理，尤其是患者在接受相关检 查时 20 三、急诊超声 / 心电图质量控制与持续改进（ 100 分） 100 加强急诊超 声/ 1、科室应设置相对独立的急诊超 声/ 心电 图 质量管心电图场所， 医护人员相对固 定，理， 不断提高独立排班。 急 诊质量。 抽查医护人员排班表， 视其情 况酌情扣分。 12 2、急诊超声/ 心电图项目能 24小 时未在规定时间内出具报告视 其情满足临床需要。急诊检查报告 及时，况酌情扣分。 书面报告 30 分钟内完成。 急诊床旁检查 30 分钟内到达现 场，及时完成超声影像报告。 20 3、不断开展新的急诊超声项目， 满足临床急诊需要。 未按规定执行不得分。 15 4、急诊超声 / 心电图应具有相应 资未按规定执行，无相应审批、 复质人员对影像报告进行审批、 复检、检、发放及登记记录酌情扣 分。 发放及登记。 20 5、急诊超声质量控制符合临床影 像质量控制要求。 未按规定执行不得分。 20 6、急诊超声影像医院感染防控符 合临床影像医院感染防控要求。 未执行医院感染防控相关要 13 求酌情扣分。 四、临床影像质量控制与持续改进（ 250 分） 250 1、实行影像 全1、超声诊疗前质量控制：（1）科 室未按照相关要求执行的视其 程质量管 理，应制定各项“超声检查项目患 者准备确保影像 检查须知”，并在预约时告知患 者及相应质量。 临床科室； （2）特殊检 查项目预约时间不超过 48 小时； （3）科室对临床医师超声检查申 请单进行审查；（4）做好超声介 入前的药品、试剂及药物过敏试 验准备；（5）做好药物、试剂过 敏等突发时间的抢救预案。 情况酌情扣分。 50 2、超声治疗期间质量控制：（1） 科未按规定执行的不得分， 执行 室制定各专业超声检查操作流 程及技不到位视其情况酌情扣分。 术规范；（2）技术人员应 严格执行超声检查标准流程和规 范要求；（3）科室负责对超声诊 疗程序进行评审和确认。 50 未按照相关要求执行的视其 情况3、超声诊疗后质量控制：（1）超 声检查结果的审核、发布、评价 和解释由专人负责； （2）超声检 查后相关医疗废弃物按照《医院 感染管理办法》要求进行处理； （3）超声诊疗完毕后设备应回复 到起始功能状态。 酌情扣分。 50 未建立相应事故登记不得分， 记4、建立差错及事故登记制度。 对 事故原因进行分析，有登记分析 记录。重视临界事故，及时组织 讨论，从中吸取教训，提高诊疗 质量。 录不完善视其情况酌情扣 分。 30 1、超声报告发放及时，诊断准确， 2、及时发放 超声诊疗报 告，提高超声 （1）急诊检查结果及时进行报 诊断质量。 告； 书写规范： 抽查影像 / 造影报告单，未在 规定时间内发放报告不得分。 10 （2）常规检查结果报告时间≤ 30 分钟； （3）特殊诊疗检查报告时间≤ 48 小时。 2、对超声诊断报告分级审核及签 字。 抽查影像 / 造影报告单，未在 规定时间内发放报告不得分。 10 3、对错误的诊断报告有上级医师 的 无更正报告及签字制度不得 分。 10 更正重新报告及签字。 4、科室应对超声报告阳性率进行 统计，并有阳性率分析报告及改 进措施。 无阳性率统计报告不得分， 无 相应分析及改进。 10 5、每周应进行疑难病例集体读片 及未进行疑难病例讨论与读片 不得10 讨论，必要时请临床科室共同 参与。 分。 6、定期开展临床随访， 科主任或 专未按规定执行不得分。 业负责人至少每半年向临床主 动征求意见，提供改进服务，满 足临床工作需求。 3 3、认真做好 设备、仪器的 保养、校准和 试剂的管理， 加强危险品 控制。 1、建立科室仪器校准、 保养操作 规程，并有完整的校准、保养记 录。 无相应校准、保养记录不得 分。 5 2、科室应有专人负责设备、 仪器 的保养及校准。 未按规定执行不得分。 3 3、要求强检的计算器具 （超声设 备）应定期强检，及时申请淘汰 验定不合格的设备。 未按规定执行不得分。 3 4、对需要校准的仪器和临床检查 结果有影响的辅助设备定期进行 校准。 未按规定执行不得分。 6 五、仪器设备的管理与持续改进（ 150 分） 150 1、加强仪器 设1、设备在使用前， 相关技术人员 进未按规定执行不得分。 备的日常 维护保养工 作，加强协作 维修。 并取得上岗许可证。 行专业培训， 15 2、科室必须接受总务科维修人员 的技术指导和管理要求。 抽查培训记录， 查看上岗资格 证，视其情况酌情扣分。 15 3、科室应将设备仪器操作规程制 成操作手册或上墙明示。 未按规定执行不得分。 12 4、科室应定期对设备仪器的功能 状态进行检查。 未按规定执行不得分。 24 5、科室应制定设备仪器违规操作 的处罚规定。 未按规定执行不得分。 18 6、积极配合总务科建立设备仪器 未按规定执行不得分。 档案。 18 7、拟定维修备品、 备件的申购计 划。 未按规定执行不得分。 24 8、对拟降档使用或报废的仪器设 备，提出意见和建议。 未按规定执行不得分。 24 六、医院感染防控与持续改进（ 100 分） 100 未按规定执行不得分。 1、根据国家 1、按照《医院感染管理办法》 50 有关法律、 法要求，落实医院感染管理规章制 度和规、规章 和规工作标准， 严格执行技术操 作规范范、常 规，制和工作流程。 定并 落实医院感 染管理各项 规章制度。 2、继续教育 与1、医务人员必须接受医院感染 培训培训。 每年不少于 4 学时。 抽查医护人员接受培训记录 视其情况酌情扣分。 50 七、专科医疗质量与持续改进 （50 分） 50 1、二级医院 评1、科室必须完成二级医院评审 技术审技术指 标。 指标。 未达相应指标视其情况酌情 扣分。 50 总分： 1000 分
实得分： 科室负责人：
检查人员：
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