临床生化检测分析前的影响因素及质量管理

・１１４０・　医技盘查　Ｑ！Ｑ生１２月第１７锩第１２期Ｊｏｕｍａ１　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａ１　Ｍｅｄｉｃａ１　Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１０，Ｖｏ１．１７，Ｎ０．１２　理知识、生活照顾的技能和方法。并提　对家庭环境无障碍　设施的修改意见。　３．２心理社会支持：一ｔｂＮ护理师是整个康复护理的重要内　能导致在体位ｆ｝ｊ卧位向直立位转化时卅现直　性低血压。护　理人员在变换患者体位时，应循序渐进，也可利用腹带、腿部　绑绷带的方法减轻症状。　容。在患者即将回归家庭时啦更多地向患者和家属传授脊髓　损伤后心理变化的特点，在家庭和社会有可能遇到的困难；帮　４．４深静脉血拴形成的预防：应经常更换体位，加强四肢的　主动及被动运动。并指导家属做肢体按摩，由身体远端到近　端，以增加回心血量，促进ｍ液循环。　只有应用综合的手段，根据患者的实际情况进行康复护　理才能使患者肢体的功能恢复达到最好的效果　。通过对外伤　助患者建立信心，培养患者良好的心理素质；帮助患者重塑自　身形象，在社会中重新寻找自己的位置。　４脊髓损伤患者并发症的处理　４．１皮肤破损或压疮：避免局部长时间受压，鼓励患者经常　脊髓损伤患者实施康复护理指导，最终可以提高患者独立生　活的能力，增强战胜自己的信心，减少对他人的依赖，以达到　日常生活的完全独　，树立重返社会的信心。　参考文献　１　２　３　缪鸿石．康复医学理论与实践．　ｈ海：科学技术出版社，２０００．　于兑生．运动疗法与作业疗法．北京：华夏出版社，２００２．　于靖．康复护理．北京：高等教育出版社，２００５．　更换体位；保持床铺清洁、ｆ燥平整；每天用温水擦浴；必要时　要考虑特制的床垫和轮椅　保护骨性突起部位。　４．２肺活量降低：每天开窗通风，保持适宜的室温、湿度。预　防感冒，定时翻身、叩背。有痰无力咯“｛者可用手按压腹部，　以加强膈肌反射，帮助患哲咳嗽、咯痰，深呼吸以增加胸锁乳　突肌和膈肌的肌力。　４．３直立性低血压：由于患者腹部和下肢肌力的缺乏，有可　（收稿日期：２０１０一Ｏ７—１９）　临床生化检测分析前的影响因素及质量管理　宁夏回族自治区社会福利院民政厅民康医院（７５０００２）　宁夏回族自治区固原市疾病预防控制中心　冯淑霞　任君义　实验室要获得可靠的测定结果，需要建立一个全　的质　量管理体系。全面质量管珲是获得准确试验结果的重要保　证，而分析前阶段是令面质量管列『Ｉｌ一个容易被忽视却非常　重要的环节。分析前阶段是指从临床医师选择检测项目，提　ｊ｝ｊ检测申请单直到将检测标本送到实验室的过程。这一过程　院号、床号，临床初诊或疑似诊断，申请医生姓名，明确的检查　项同。　３正确的患者准备　即采集标本前患者的一切行为。送检标本质量高低，是否　具有代表性，直接关系到检验结果的正确、可靠和能否真实客　主要包括医师对检验项目的选择，以及检验申请单的填写，　患者的准备，标本的采集、储存、运送和接收，这项一Ｊ：作需要　观地反映患者当前的病情，即检测结果临床应用的可信度及　有效性。患者的年龄、性别、种族等都是可以影响检测结果的　医院多部门协作共　完成，针埘每一环节都应有具体的质量　保证要求。　重要因素，这些均为【古ｌ定凶素，要建立相应的参考范围加以解　决。但是患者的生活状况、饮食起居、生理状态、病理变化、治　１医师对检验项目的合理选择　一疗措施等是可以影响检测结果的非同定因素，如在采集标本　个患者需要作ｆＩ‘么检查，须ｆ＝｝１负责的临床医师根据患　前不加以控制，检测结果可能出现很大的偏差，从而导致错误　的判渎。实验窜要向患者提供：“采样须知”以及给患者有关自　我准备信息和指导，尤其如糖耐量试验、内生肌酐清除率，在　第１次采集时就要给予相关的指导书，使患者清楚以后具体　的采样时间和方法。冈此，采样前患者的准备十分必要。①患　者病情来决定，检测项日的选择往往是临Ｊ末ｒ作与检验工作　结合的起点。临Ｊ未医生合理选择实验项Ｕ是使榆验结果发挥　其临床价值的前提，检验医学近来发展很快，新的检验项日　不断出现，原有的检验项口　断被　新，临Ｊ爪　生很难对检　验医学有全方位的ｒ解。这就要求检验＿Ｔ　作者向临床提供Ｉ玉Ｉ　者状态：采集标本前，患者应处于平静、休息状态。但由于患者　埘采集标本的恐惧、紧张，有时造成标本采集的失败。运动后，　由于能量消耗、体液丢失、剧烈呼吸，叮造成许多检测结果的　变化，如转氦酶、肌酸激酶（ＣＫ）、乳酸脱氯酶（ＬＤＨ）活力将升　高，还可引起钟、尿酸、白蛋白、血糖等成份的变化，这样就干　家准许开展检验项Ｈ消单及本科室能开展的项目，同时还应　该与临床医师一起不断逊行榆验方法学研究，试验方法临床　价值的探讨及报告周期，优化　最直接、最经济、最特异的项　ｒ】组合，杜绝兀日的的“大组合”，这是分析质节管理的重要　组成部分，也是保证试验奉合理使用榆测项日的前提。　２检验申请单的填写　扰了医生的判断。②患者饮食：进食后一一定时间内可使血液中　许多化学成分发生变化。有人研究指　，一顿标准餐后，町使　血Ｉ１１甘油■酯ｒｒＧ）增高５０％，血糖增高１５％；进食高糖食物，　可引起血糖升高，进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中尿素　氮及尿酸的增高；进食高脂肪食物，可引起ＴＧ的大幅度增　检验申请单应规范、统一。应包括足够的信息，以识别患　者和经授权有资格开¨；申请单的临床　生，矧Ｈ，Ｊ　应提供患者　的唯一标识；至少心包括患者姓名、　别、年龄、利．别、门诊／住　实用医技杂志２０１０年１２月第１７卷第１２期Ｊｏｕｍａ１　ｏｆＰｒａｃｔｉｃａ１　Ｍｅｄｉｃａ１　Ｔｅｅｈｎｉｑｕｅｓ，Ｄｅｃｅ￣ｅｒ　２０１０，Ｖｏ１．１７，№．１　。１１４１・　高。甚至一些饮料如咖啡，也可使淀粉酶（ＡＭＹ）、天冬氨酸转　氨酶（ＡＳＴ）、丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）、碱性磷酸酶（ＡＬＰ）、促甲状　腺素（ＴＳＨ）等升高。由于人们饮食的多样性，生理功能又不完　全相同，控制这一因素的较好方法就是空腹采血（空腹１２　ｈ　左右），最好是清晨空腹采血。许多正常参考范围是以空腹血　液测定值为基础的。急诊及一些特殊要求实验（如餐后２　ｈ血　糖测定）及不受饮食影响的一些项目例外，如一些酶类、尿　止血带１　ｍｉｎ内采血，看到回血马上解开止血带。⑤避免溶血　是保证标本质量的关键环节。在生化测定中，溶血、乳糜血及　黄疽是影响检测准确性的３个常见的主要因素，其中尤以溶　血影响最为常见。溶血对多数生化检验项目均有影响，尤其是　各种酶类，如ＡＬＰ、ＬＤＨ、ＡＳＴ、ＡＬＴ、钾、胆红素的影响最大，因　为血细胞中上述物质浓度比血清中高几倍甚至几十倍，一旦　溶血，造成血浆（血清）中的这些物质测定值的假性升高。而另　外一些物质，如钠、氯、钙，又比血浆中含量低，严重溶血时，由　素、肌酐、钙、胆固醇测定等。空腹采血是防止饮食的影响，但　并非空腹时间越长越好，延长空腹时间，患者处于饥饿状态　于稀释作用而使血浆（血清）中测定值降低。因此采血时要将　过久，会使血糖、蛋白质降低，胆红素可能升高。③药物因素：　几乎所有药物都可以对相应的实验室指标产生或大或小的　影响，一些药物由于其药理学或毒理学作用，进入人体后可　引起机体生理生化和病理方面的复杂变化，从而影响相关指　标的检验结果；另有一些药物由于其物理、化学性质可与标　本中某些成分作用，或者与某些化学试剂发生反应，或者药　物本身带有颜色，而干扰检测结果，出现假阳性、假阴性结　果。④在患者准备方面，耐心细致的谈话至关重要，应安抚患　者紧张的情绪并耐心解释，反复告知，争取患者的理解与积　极的配合。　４标本采集要求　正确的标本采集是标本质量的关键环节，实验室要向标　本采集部门和临床护理部提供正确的采集和处理标本的作　业指导书，其内容包括实验室可供检验项目的目录，采集前　患者须知，采集方法的作业指导书，标本采集时间、类型和采　集的量，标本采集需要的容器和添加剂，标本采集和运输的　条件及对标本进行识别的要求，必要时还需要提供患者签署　知情同意书的文本。要重视下列环节的控制：①采集标本的　时间：原则上晨起空腹时采集标本。血液中的许多成分在ｌ　ｄ　中会出现周期性的变化。如血清胆红素、铁的浓度以清晨最　高，生长激素水平在入睡后会出现短时高峰。在病理情况下，　生物标志物出现及消失的时间也有一定的规律，如心肌标志　物肌钙蛋白（ＣＴｎ）Ｉ和ＣＴｎＴ一般在心肌梗死发病后３　ｈ左右　开始升高，１～２周恢复，如采用ＣＴｎＴ、ＣＴｎＩ测定应以４～６　ｈ为　宜。病毒性感染抗体检查，在急性期及恢复期，采用双份血清　检查对诊断意义较大；药物检测应根据药物峰值效应，在药　物分布期结束后检测（通常在药物输液结束后２－４后进行，　而地高辛、毛地黄毒苷在输液后６－８　ｈ进行。②采血人员在对　患者实施采血前，应确认患者身份，询问患者是否按医嘱进　行了必要的准备，根据申请项目确认容器选用是否正确，同　时确认患者体位是否符合要求。如果采血容器为普通试管，　首先检查是否清洁干燥，再根据申请项目判断是否需要抗凝　剂，如需要，确保选用正确，抗凝剂与血标本比例一定要准　确，应将血液沿管壁缓缓注入试管，并轻轻混匀。③对于有些　指标来说，采血体位不同检测结果也有区别，坐立位与卧位　相比，静脉渗透压增加，部分水分从心血管系统转移到间质　中去，健康者直立位血浆总量比卧位少１２％左右。④静脉采　血止血带不应超过２　ｍｉｎ，禁止拍打采血部位，应尽量在使用　血液缓缓注入试管，避免酒精消毒未干时即开始采血。注射器　和针头连接不紧，采血时产生气泡，混匀添加剂时用力过猛或　运输时动作过大都会产生溶血。⑥防止过失性采样：如边输液　边抽血作Ｋ、Ｎａ、血糖等测定。⑦在采血容器上进行唯一陛标　示，建立申请单和标本容器的唯一对应关系，防止张冠李戴，　贴错标签。在标本容器上还需标记采样时间及其他必要信息。　５重视标本的送检、接收和保存　①采血完成后，应在规定时间内送到实验室，做到尽快检　测，尽量减少运输和保存时间，时间耽搁越少，检测结果的可　靠性越高。如不能立即送检，可暂时储存，应根据检验目的选　不同温度，如冷藏、冷冻。血气标本久置后，ＤＨ、氧分压（ＰａＯ２）　下降，二氧化碳分压（ＰａＣＯ，）升高。血液标本送检延迟，又没有　及时分离血清时，血钾显著升高，血糖降低，标本应在凝固　３　ｈ内分离血清，而检测白蛋白、低密度脂蛋白（ＬＤＬ）一Ｃ、高密　度脂蛋白（ＨＤＬ）一Ｃ、Ｆｅ、氯、总蛋白时应在６　ｈ分离血清。大部　分酶类在低温中比较稳定，分离的血清如不能及时检测，应在　冰箱保存，否则酶易失活。储存时确保容器密闭，避免标本浓　缩。②每天应对冰箱和冷冻温度进行监测，填写温度记录表格　并签字确认。③标本应置于专用盒内，由专人尽快运送至实验　室，运送过程中主要防止标本容器的破碎和标本的丢失。标本　运送和标本接收人员应接受过专门培训。④检查送检标本容　器是否完整，核对标本容器与申请单的对应关系。⑤制定标本　接受程序，明确标本拒收标准，检查申请单填写是否规范，观　察标本的外观是否符合检测要求。⑥记录接收时间及其他必　要信息。　由此可见，分析前的质量受到各个方面因素的影响，其情　况各种各样，十分复杂。不仅存在一些普遍性问题，而且在不　同的项目又存在分析前影响的特殊性问题，目前对于临床化　学检验来说，实验室应根据检验项目的特点和各自单位的不　同情况，建立一套适合自己医院实际的分析前质量管理体系，　严格落实责任制。检验人员特别是学科带头人应向全院人员　进行宣讲，使有关人员了解此项工作的重要性、要求及应承担　的责任。同时应加强同临床的交流与沟通，与临床共同完善分　析前期的质量管理，以保证高质量的标本，高质量的检验结　果。同时也建议将这项工作纳人医院质量管理体系中，以提高　医疗质量，更好地为患者服务。　（收稿日期：２０１０—０６—２８）