衬砌模板工程检验批质量验收记录表

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 1 模板台车、移动台架要求 模板安装要求 衬砌承重模板及支架拆除 非承重模板及支架拆除 第7.2.1条 第7.2.2条 第7.2.3条 第7.2.4条 ±15 ±10 10　0

YJ07□□0401□□□ 验收部位 项目负责人 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003 施工单位检查评定记录 相邻段表面高低差 ±10 10 10　 0 监理单位 验收记录 主 控 项 目 监理单位验收结论 一 2 般 模板安装允许偏差（mm边墙脚 起拱线 拱顶 模板表面平整度 5 项 ） 目 3 允许偏差（mm 预留孔洞 中心线位置 尺寸 ）预埋件中心线位置 3 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日