烧伤病人的护理常规

烧伤病人的护理常规

烧烧伤病人的护理常规 一 一般护理常规 1 及时了 解病人受伤的时间、 原因、 烧伤面积、 深度、 部位、 年龄等， 以安排不同的病床。

2 根据病情或医嘱每 2-4 小时测体温、 脉搏、 呼吸、 血压 1 次， 并记录。

3 做青霉素、 普鲁卡因、 破伤风抗毒素过敏试验。 4 建立静脉输液通道， 按医嘱迅速补液及用药。 5 协助医师进行清创、 换药、 并做好健康皮肤的护理。 6 给予高热量、 高蛋白饮食， 少量多餐。

7 保持室温， 夏季 26-28℃， 冬季 28-30℃， 暴露疗法时可提高致 32℃. 有条件者可用空调。

8 发热 39℃以上的病人， 给予物理降温或按医嘱药物降温。 9 烧伤面积敷料应及时更换， 定时翻身， 每 2 小时 1 次， 防止受压， 保持创面干燥。

10 做好心理护理， 鼓励病人战胜疼痛， 积极配合治疗。 二 休克期的护理 1 住单人房间， 专人护理， 严格隔离制度， 以防交叉感染。

2 了解病情及有无其他复合伤， 以便抓住主要矛盾， 进行抢救。

3 取半卧位， 卧无菌床铺， 并注意保暖。

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4 保持呼吸道通畅， 尤其对面、 颈、 胸部烧伤病人应备好氧气、 气管切开包等。

5 建立有效静脉通道， 补充血容量， 纠正水、 电解质失调。 必要时静脉切开， 确保液体疗法的实施。

6 密切观察病情变化， 注意对各种治疗液体疗法的实施。 （1） 体温、 脉搏、 呼吸每 30-60 分钟测量 1 次， 当收缩压低于 12Kpa(90mmhg) , 脉压差小于 3 Kpa(22. 5mmhg) ， 体温过高或过低， 脉搏在 120 次/分以上， 均应做出适当处理。 （2） 注意神志变化， 成人烦躁不安或神志淡漠、 反应迟钝， 语言无力， 小儿惊慌不安、 抑郁， 多为休克表现， 应加快输液速度。

（3） 烦渴是血容量不足的早期表现， 此时不应过多满足病人不断喝水的要求。

烧伤后大量饮水或进食可引起急性胃扩张、 呕吐、 甚至造成窒息， 应及时调整输液速度。

（4） 观察创面渗出情况， 周围是否红润， 受压。 7 留置导尿管， 成人一般用双腔气囊尿管。

到处膀胱原有尿液后， 开始记录每小时尿量、 比重、 PH 值。 8 注意五官的护理， 及时清除分泌物， 减少创面污染机会。 双耳烧伤后禁止受压，以免引起耳软骨炎。 9 保持各种管道通畅， 防止脱落及分泌物阻塞。

10 进行各种治疗护理操作时， 动作要敏捷、 准确、 减少不

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必要的刺激， 以防增加病人的痛苦。 11 做好输液护理：

（1） 合理安排输液计划， 第一个 24 小时， 要求在前 8 小时输入胶晶体总量的 1/2，后 16 小时在平均输入余量， 以后每日输液总量应于 24 小时内平均输入。

对有条件行热干风疗法的病人应适当增加水分量， 成人每日增加 2019-3000ml。

为保护肾功能， 应早给碱性药物， 其半量用于前 8 小时输入， 并间断给予利尿剂。

（2） 输液速度以尿量监测为参考， 一般维持尿量在 30-50ml/h， 但有血红蛋白尿、肌红蛋白尿或化学烧伤有中毒可能者， 尿量应偏高， 保持在 50ml/h 以上。

（3） 计算每小时尿量时应排除甘露醇等高渗利尿剂用量。 三 感染期护理 1 密切观察体温、 脉搏、 呼吸的变化， 预防败血症的发生。

（1） 体温升高时应给予物理降温或药物降温。

同时还应注意体温高是否与室温高或包扎疗法不易散热有关， 可适当通风， 降低室温或暂时关闭烤灯。

（2） 观察脉搏， 最好听心音， 一般应在 120-140 次/分。 如体温、 脉搏出现分离现象， 提示病情危重。

（3） 呼吸增快到 30 次/分以上时且不规律， 应保持呼吸道

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通畅， 准备抢救物品与器械。

2 观察精神状态， 若出现谵妄、 幻觉、 烦躁不安等， 必要时使用使用安全带， 按医嘱给镇静药物。

3 病人出现恶心、 呕吐、 便血等现象， 应禁食或使用胃肠减压。

4 熟练掌握翻身床及其他床具的应用与护理， 有精神障碍者禁卧翻身床。

5 保持各管道的通畅， 如静脉输液管、 导尿管、 胃管等。 特别对静脉插管应加强护理， 注意无菌， 防止脱出。 6 密切观察创面变化， 定时翻身及更换体位， 预防褥疮。 做好正常皮肤清洁、 消毒和供皮区的消毒与护理。

7 加强营养护理， 协助营养科制定出高营养食谱， 呕吐不能进食者， 给予鼻饲流质，以维持营养。

8 病情发生变化时， 应及时通知医师， 做出相应处理。 四 恢复期护理 1 恢复期病人常因伤后功能障碍或面部改变而失去生活耐心， 医护人员应做好病人的心理护理， 帮助病人坚定信心、 正确对待疾病， 树立正确的人生观。

2 恢复期创面瘙痒而致病人烦恼， 影响休息、 饮食， 故每日用盐水侵浴， 用 0. 1%米他酚酊外涂止痒， 同时可避免感染。 3 鼓励病人加强功能锻炼， 促进肿胀消退， 预防肌肉萎缩和关节粘连僵硬。

4 下肢及其关节烧伤病人， 必须在植皮 2-3 周创面愈合后

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方能下床锻炼行走， 必要时穿弹力袜或缠弹力绷带， 以预防创面岀血、 起泡和瘢痕增生。

5 指导病人按时复查， 如有瘢痕、 溃疡及时到医院诊治。 小儿瘢痕增生， 在伤后半年即可行整复手术， 成人一般伤后 1-2 年行整复治疗。

五 植皮术 1 术前护理 （1） 耐心向病人讲明手术的目的及术后的注意事项， 解除病人恐惧、 紧张情绪。

（2） 协助病人练习床上排尿， 以免术后发生尿潴留。 （3） 剃出供皮区毛发， 清除污垢， 并把肥皂水及清水清洗干净。

（4） 头区做供皮区时， 必须剃出毛发， 直至头皮光滑为止。 如重复取头皮时， 用无菌石蜡油涂敷， 使结痂皮软化， 然后用镊子轻轻摘除， 不需在剃， 以免破损岀血。

（5） 彻底清洗受皮区周围皮肤， 必要时剃出毛发。 （6） 手术日晨禁食， 肥皂水灌肠（或饮番茄叶） 。 （7） 术前一日肌肉注射青霉素。

术前 30 分钟注射鲁米那和阿托品， 并做普鲁卡因皮试。 2 术后护理 （1） 守护病人至清醒， 测体温， 脉搏、 血压， 每 2 小时 1 次， 直至平稳。

（2） 做好供皮区护理， 采用包扎或 3 日后半暴露疗法。 ①包扎疗法：

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适用于四肢供皮区， 包扎过程中应注意有无渗血、 跳痛及腥味。

②半暴露疗法：

适用于头部及躯干部供皮区， 应使其干燥、 结痂， 必要时用烤灯， 防止受压， 充分暴露， 以防感染。 （3） 做好植皮区护理：

①肢体应抬高、 固定， 注意观察肢端血运， 保持包扎敷料清洁、 干燥。

②头、 面、 胸部植皮包扎后， 应注意呼吸道通畅， 全麻病人要准备吸引器。

③下腹部植皮术后， 避免应疼痛不敢排尿而致尿潴留， 必要时置尿管排尿。

④四肢植皮术后， 不可在手术肢体扎止血带， 以免下肢血肿， 造成植皮失败。

⑤翻身时牢固固定病人， 以免因病人活动而使皮片移位， 造成植皮失败。

⑥术后 3 日， 在无菌条件下打开敷料， 检查植皮情况并更换敷料， 发现问题及时处理。

⑦臀部、 背部、 会阴部、 双股部手术后应置导尿管持续导尿， 并保持通畅， 以免尿湿敷料， 引起感染， 早成植皮失败。 六 创面暴露疗法护理 1 保持室内一定温度、 湿度， 紫外线照射病室每日 1 次。

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2 采用烤灯照射或热干风机直吹创面。

3 保持创面清洁干燥， 创面渗出液及时用消毒棉球吸净， 创面有霉菌着用 2%的碘酊涂擦， 痂下积脓者应及时剥痂引流。 4 按时翻身， 早期 2 小时 1 次， 后期 4 小时 1 次。 接触创面时戴无菌手套。

5 防止病人骚抓创面， 必要时牵动病人双手。

6 已结痂部位应防止其过度活动， 以免痂皮皱裂、 岀血， 引起感染。

7 应注意四肢环状焦痂病人末梢循环， 必要时切开减压。 对躯干环状焦痂病人注意呼吸变化， 备气管切开包。 8 按时涂保痂药物， 如磺胺嘧啶银及中草药物等， 以防感染。

七 各部位烧伤护理常规 1 头面部烧伤护理 （1） 剃出残余头发， 清洗创面， 以后定期剪除清洗。

（2） 经常更换头的位置， 避免受压过久而产生褥疮。 （3） 头面部烧伤肿胀严重的眼睑外翻病人， 应使眼睑复位， 保护角膜。

因口鼻水肿致呼吸困难者， 应取半卧位。

（4） 眼部受伤， 经常用棉签拭去眼分泌物， 按时点眼药水、 眼药膏。

如有角膜烧伤，及时请眼科会诊， 协助处理。

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（5） 耳廓烧伤时应保持干燥， 避免耳廓受压， 及时清洗外耳道分泌物， 防止发生中耳炎及耳软骨炎。

（6） 鼻周围创面保持干燥， 剪去鼻毛， 清除鼻腔内分泌物， 每日滴入少量无菌油。

（7） 口唇粘膜外翻病人， 拭去分泌物， 盖湿纱布， 加强口腔护理。

饭后用生理盐水棉球清洗口腔及其口周围。

2 四肢烧伤护理 （1） 保持创面及其周围皮肤清洁， 修剪指（趾） 甲。

（2） 四肢外展， 充分暴露创面， 保持功能位置， 防止足下垂， 及时清除创面分泌物，特别是受压部位须抬高患肢， 并使用支架。

（3） 包扎者保持外层敷料清洁干燥， 如有浸湿或被大小便污染， 应随时更换敷料。

观察趾（指） 端血运， 包扎松紧要适宜。

（4） 暴露创面应清洁干燥， 注意保痂， 预防感染， 给深度烧伤手术创造条件。

3 呼吸道烧伤护理 （1） 对呼吸道烧伤的病人， 立即做气管切开的准备， 备好氧气， 吸痰器及抢救药品。

（2） 严格控制补液量， 注意输液速度， 禁止短时间内滴入大量水分， 尤其在烧伤 48小时内， 以免引起肺水肿。 必要时应用利尿剂。

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（3） 保持呼吸道通畅。

气管切开者除执行气管切开护理常规外， 还应注意以下几点①套管应固定牢固， 以防滑脱造成窒息。

②鼓励病人咳嗽， 翻身拍胸、 捶背， 及时吸出痰液。 ③湿化呼吸道， 可做蒸汽吸入或超声雾化吸入。

④使用人工呼吸器时， 及时观察机器运转及呼吸情况， 发现问题及时处理。

⑤重度呼吸道烧伤， 可给予气管内灌洗以刺激咳嗽， 使稠痰及脱落坏死粘膜易吸出。

灌洗时备好氧气， 做好抢救准备工作。

⑥吸痰要及时， 方法要正确， 避免反复上下提插式吸痰， 以免损伤气管引起岀血。

4 会阴部烧伤护理 （1） 剪去阴毛， 用生理盐水清洗外阴， 用干纱布拭干创面， 涂保痂药物， 用烤灯保持创面干燥。 （2） 酌情卧床翻身， 小儿卧人字床。 双下肢外展， 充分暴露创面。 床上铺无菌纱布垫， 保持干燥。

（3） 加强大小便护理， 便器定时消毒， 固定专用， 应用时衬垫数层无菌纱布或卫生纸， 便后使用 0. 5%的碘伏棉球清洁肛门周围及臀部。

（4） 酌情留置导尿管。

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未置尿管者， 可用消毒尿壶接尿。

女病人用女式尿壶， 小便后必须行会阴冲洗。

八 电烧伤 （1） 入院后卧床休息， 做心电图观察心脏情况， 化验尿有无血细胞及管型， 观察有无合并伤。

（2） 局部行焦痂处理， 去污、 消毒、 无菌包扎（应松紧适宜） 或暴露（可涂 2%碘酒） 。

（3） 伤口组织坏死脱落或扩创后的伤口应换药引流， 随时观察伤口周围血管， 避免岀血， 并在床边准备无菌纱布和止血带。 （4） 抬高患肢， 观察局部电性水肿的发展情况及坏死、 继发感染等。

（5） 电烧伤一般常累及不同层次的深部组织， 应严密观察病情变化。

（6） 电烧伤损伤组织广泛， 严重者可致残， 应做好病人的心理护理。

病案一 男性病人， 32 岁， 体重 70kg， 烧伤后 1 小时送至医院。

右上肢水肿明显， 剧烈疼痛， 有较大水疱， 双下肢皮肤焦黄色如皮革样， 触之不痛。

入院时病人精神紧张， 大声喊痛。

问该病人的烧伤面积和深度是多少？ 该病人第一个 24 小时的补液总量是多少？ 提出该病人主要的护理诊断问题及应该采取的相应护理措施。

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护理评估 烧伤面积：

双下肢 46%烧伤、 双下肢皮肤焦黄如皮革属于三度烧伤。

右上肢 9%烧伤、 右上肢有较大水疱属于浅二度烧伤。

双下肢烧伤深度、 烧伤皮肤全层， 甚至累及肌肉和骨头。

右上肢烧伤深度、 伤及表皮及真皮层， 水泡壁薄， 疼痛明显基底潮红， 伴有水肿。 潜在并发症： 有休克、 感染危险。 护理措施：

静脉补液遵循先快后慢、 先晶后胶、 晶胶搭配、 先盐后糖、 见尿补钾的原则。

先快后慢， 是指休克期第一个 24 小时的补液量的一半要在伤后 8 小时内输入， 另一半则在剩下的 16 小时内匀速输 入 ；先 晶 后 胶 ，是 指 先 输 入 一 定 量 胶 体 溶 液 ，后 输 入 胶 体 溶 液 。

46%+9%x70kgx1. 5ml=57. 75ml+2019=2057. 75ml 一般护理 1 应用吗啡、 普鲁卡因用于缓解病人疼痛。 青霉素用于控制感染。

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（应用前应做皮试） 2 根据病情或医嘱每 2-4 小时测体温、 脉搏、 呼吸、 血压 1 次， 并记录。

3 做青霉素、 普鲁卡因、 破伤风抗毒素过敏试验。 4 建立静脉输液通道， 按医嘱迅速补液及用药。 5 协助医师进行清创、 换药、 并做好健康皮肤的护理。 6 给予高热量、 高蛋白饮食， 少量多餐。

7 保持室温， 夏季 26-28℃， 冬季 28-30℃， 暴露疗法时可提高致 32℃. 有条件者可用空调。

8 发热 39℃以上的病人， 给予物理降温或按医嘱药物降温。 9 烧伤面积敷料应及时更换， 定时翻身， 每 2 小时 1 次， 防止受压， 保持创面干燥。

10 做好心理护理， 鼓励病人战胜疼痛， 积极配合治疗。 休克期 住单人房间， 专人护理， 严格隔离制度， 以防交叉感染。

取半卧位， 卧无菌床铺， 并注意保暖。 保持呼吸道通畅， 应备好氧气、 气管切开包等。

建立有效静脉通道， 补充血容量， 纠正水、 电解质失调。 必要时静脉切开， 确保液体疗法的实施。

密切观察病情变化， 注意对各种治疗液体疗法的实施。 （1） 体温、 脉搏、 呼吸每 30-60 分钟测量 1 次， 当收缩压低于 12Kpa(90mmhg) , 脉压差小于 3 Kpa(22. 5mmhg) ， 体温过高或过低， 脉搏在 120 次/分以上， 均应做出适当处理。

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（2） 注意神志变化， 成人烦躁不安或神志淡漠、 反应迟钝， 语言无力， 抑郁， 多为休克表现，应加快输液速度。

（3） 烦渴是血容量不足的早期表现， 此时不应过多满足病人不断喝水的要求。

烧伤后大量饮水或进食可引起急性胃扩张、 呕吐、 甚至造成窒息， 应及时调整输液速度。

（4） 观察创面渗出情况， 周围是否红润， 受压。 留置导尿管， 成人一般用双腔气囊尿管。

到处膀胱原有尿液后， 开始记录每小时尿量、 比重、PH 值。 注意五官的护理， 及时清除分泌物， 减少创面污染机会。 保持各种管道通畅， 防止脱落及分泌物阻塞。

进行各种治疗护理操作时， 动作要敏捷、 准确、 减少不必要的刺激， 以防增加病人的痛苦。

三 感染期护理 1 密切观察体温、 脉搏、 呼吸的变化， 预防败血症的发生。

（1） 体温升高时应给予物理降温或药物降温。

同时还应注意体温高是否与室温高或包扎疗法不易散热有关， 可适当通风， 降低室温或暂时关闭烤灯。

（2） 观察脉搏， 最好听心音， 一般应在 120-140 次/分。 如体温、 脉搏出现分离现象， 提示病情危重。

（3） 呼吸增快到 30 次/分以上时且不规律， 应保持呼吸道

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通畅， 准备抢救物品与器械。

2 观察精神状态， 若出现谵妄、 幻觉、 烦躁不安等， 必要时使用使用安全带， 按医嘱给镇静药物。

3 病人出现恶心、 呕吐、 便血等现象， 应禁食或使用胃肠减压。

4 熟练掌握翻身床及其他床具的应用与护理， 有精神障碍者禁卧翻身床。

5 保持各管道的通畅， 如静脉输液管、 导尿管、 胃管等。 特别对静脉插管应加强护理， 注意无菌， 防止脱出。 6 密切观察创面变化， 定时翻身及更换体位， 预防褥疮。 做好正常皮肤清洁、 消毒和供皮区的消毒与护理。

7 加强营养护理， 协助营养科制定出高营养食谱， 呕吐不能进食者， 给予鼻饲流质， 以维持营养。

8 病情发生变化时， 应及时通知医师， 做出相应处理。 四 恢复期护理 1 恢复期病人常因伤后功能障碍或面部改变而失去生活耐心， 医护人员应做好病人的心理护理，帮助病人坚定信心、 正确对待疾病， 树立正确的人生观。

2 恢复期创面瘙痒而致病人烦恼， 影响休息、 饮食， 故每日用盐水侵浴， 用 0. 1%米他酚酊外涂止痒， 同时可避免感染。 3 鼓励病人加强功能锻炼， 促进肿胀消退， 预防肌肉萎缩和关节粘连僵硬。

4 下肢及其关节烧伤病人， 必须在植皮 2-3 周创面愈合后

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方能下床锻炼行走， 必要时穿弹力袜或缠弹力绷带， 以预防创面岀血、 起泡和瘢痕增生。

5 指导病人按时复查， 如有瘢痕、 溃疡及时到医院诊治。 小儿瘢痕增生， 在伤后半年即可行整复手术， 成人一般伤后 1-2 年行整复治疗。

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