单位:编号:
1.工作负责人(监护人): 班组: 2.工作班人员(不包含工作负责人): 共人。
3.工作任务:
工作地点或设备[注明变(配)电站、线路名称、设备双重名称及起止杆号] 工 作 内 容 4.计划工作时间: 自年月日时分 至年月日时分
5.工作条件和平安措施:(需要时可附页绘图说明) 工作票签发人(签名): 年月日时分 工作负责人(签名): 年月日时分 6.现场弥补的平安措施: 7.工作许可
许可的 线路、设备 许可方式 工作许可人 工作负责人签名 许可工作(或开工)时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 8.现场交底,工作班成员确认工作负责人安插的工作任务、人员分工、平安措施和注意事项并签名:
工作开始时间年月日时分 工作负责人签名 9.工作票延期:有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分 工作许可人签名年月日时分
10.工作完工时间年月日时分 工作负责人签名 11.工作终结
11.1 工作班人员已全部撤离现场,资料工具已清理完毕,杆塔、设备上已无遗留物。 11.2 工作终结陈述
终结的线路 或设备 陈述方式 工作负责人签名 工作许可人 终结陈述(或结束)时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 12.备注
12.1 制定专责监护人负责监护 (地点及具体工作) 12.2 其他事项
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