外协施工工作票

编号：

1. 施工单位： 2. 工作负责人： 工作班成员： 共 人 3. 工作地点： 4. 工作内容： 5. 计划工作期限： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 6. 必须采取的安全措施及措施执行情况： 必须采取的安全措施 措施执行情况（√） 工作票签发人： 年 月 日 时 分 7. 运行班人员补充安全措施： 运行人员补充的安全措施 补充措施执行情况（√） 8. 以上安全措施已全部执行，允许开工时间： 年 月 日 时 分 值长： 工作许可人： 工作负责人： 工作监护人：

9.工作票负责人变更： 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为 任工作负责人。

工作许可人： 工作负责人： 10.工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分

值长： 工作许可人： 工作负责人： 11.工作终结：外协施工人员已经撤离，现场已清理完毕。 全部工作 年 月 日 时 分结束。

工作许可人： 工作负责人： 工作监护人： 12.备注：