附件1
专业学位硕士研究生（住院医师规范化培训）接诊病人考核评分表 科室： 住院医师： 得分： 病人姓名： 住院号： 主要诊断：
考核项目 一般项目 内容 姓名、年龄、性别、职业 起病情况与患病时间 病因与诱因 主要症状特点（出现的部位、性质、持续时间、程度、加重与缓解因素） 病情的发展与演变（主要症状变化及新出现的症状） 诊治经过（诊疗单位、诊治措施、用药剂量及效果） 伴随症状（包括重要的阴性症状） 病后的一般症状（精神、食欲、体重、二便、睡眠） 既往健康状况、曾患疾病、外伤、手术、过敏史 职业、烟酒史、月经生育史、婚姻史 特别是与本病相关的疾病 T、P、R、BP 一般状况（意识、发育、营养、体位、面容） 皮肤粘膜（水肿、黄疸、出血、皮疹、蜘蛛痣） 头部（毛发、瞳孔、结膜、巩膜、耳、鼻、口腔） 颈部（血管、气管、甲状腺） 淋巴结（头颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟） 叩诊（叩诊音、肺下界） 肺部 （呼吸系统疾病另计） 听诊（呼吸音、罗音、听觉语音） 叩诊（心脏相对浊音界） 心脏 （循环系统疾病另计） 听诊（心率、心律、心音、杂音等） 触诊（腹壁紧张、压痛、反跳痛、包块、麦氏点、肝、脾、胆囊） 腹部 叩诊（腹部叩诊音、肝脾区叩击痛、（消化系统疾病另计） 移动性浊音、肾区叩击痛） 听诊（肠鸣音、血管杂音） 脊柱与四肢 神经系统（膝腱反射、Kernig征、Brudzinski征、Babinski征） 专科查体部分 其它重要的阳性及阴性体征 熟练程度、爱伤观念、与病人交流的能力 满分 0.5 0.5 1 5 2 2 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 6 2 2 得分 现病史 既往史 个人史 家族史 体格检查 其他
专业学位硕士研究生（住院医师规范化培训）接诊病人考核评分表 （续）
考核项目 一般项目 主诉 现病史 住院 病历 既往史等 体格检查 病历内容要求 姓名、年龄、性别、职业 简明、扼要、完整 起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况 既往史、个人史、家族史等 各大系统和专科情况无遗漏、阳性体征准确、有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 有诊断意义的辅助检查 主要诊断及次要诊断规范 字迹清楚 归纳简单明了、重点突出 各诊断均有病史、体检、辅助检查的支持 分析有条理，思路清晰 简明合理，具体 书写规范、字迹工整、无错别字、无涂改 满分 1 3 8 2 6 2 3 1 4 6 6 6 2 100 得分 辅助检查 诊断 签名 病历特点 首次 诊断依据 病程 鉴别诊断 记录 诊疗计划 病历规范 合计
考核教师签字： 日期：
专业学位硕士研究生（住院医师规范化培训）门诊接诊病人
考核评分表
科室： 住院医师： 得分： 病人姓名： 住院号： 主要诊断：
考核内容 一、问诊 二、体格检查 三、进一步检查 四、初步诊断和 临床思维 五、诊治计划 评分标准 1.注意语言态度与患者沟通 2.思路清晰 1.重要项目无遗漏 2.手法规范 3.专科检查 明确、完整、合理 正确 正确、及时、合理 1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史 满分 5 10 10 20 20 扣分 每项酌情扣1-5分 每项酌情扣1-5分 每项酌情扣1-5分 每项酌情扣1-5分 每项酌情扣1-5分 得分 5 考官可酌情给予 相应分值 六、门诊病历 5.体格检查 6.初步诊断和进一步检查 7.治疗（名称、剂量、用法） 8.记录完整、字迹清晰、签名 5 5 5 5 10 / 100 七、提问 八、考核用时 合计 备注 考官可提问相关问题至少四个，如：鉴别诊断、病因等 30分钟 门诊随机抽取常见病首诊患者 考官可酌情给予 相应分值 每超过2分钟扣1分 考核教师签字： 日期：
附件2
专业学位硕士研究生（住院医师规范化培训）住院医师门诊处方
考核评分表
科室： 住院医师： 平均得分：
考核 项目 内容 得 分 分 数 处方 处方 处方 处方 处方 处方 处方 处方 处方 处方 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 15 20 10 10 10 10 10 100 一般 病人姓名，年龄、性项目 别填写准确、完整 诊断 准确、规范 用药合理（符合诊断，无重复用药） 处方 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名 清楚 时间 准确 合计 考核 项目 内容 得 分 分 数 处方 处方 处方 处方 处方 处方 处方 处方 处方 处方 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 15 20 10 10 10 10 10 100 一般 病人姓名，年龄、性项目 别填写准确、完整 诊断 准确、规范 用药合理（符合诊断，无重复用药） 处方 剂量准确 用法正确 总药量符合规定 签名 清楚 时间 准确 合计 考核教师签字： 日期：
附件3
专业学位硕士研究生（住院医师规范化培训）病房医嘱
考核评分表
科室： 住院医师： 平均得分：
考核 项目 一般 项目 护理 饮食 内容 病人姓名、年龄、性别填写准确、完整 符合疾病需求，并及时调整 符合疾病需求，并及时调整 字迹清楚、书写规范 起、止时间清楚 用药合理（符合诊断、无重复用药、剂量与方法正确） 及时停药 医生字迹清楚 护士执行时间有记录、有签字 总分
分数 5 10 10 10 15 20 15 10 5 100 住院号 住院号 住院号 住院号 住院号 药物 使用 签字 考核教师签字： 日期：
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