建设单位 工程项目名称 结 构 工程地址 耐火等级 高度 层数 建筑面积（储量） 火灾危险性类别 工程基本情况 竣 工 验 收 情 况 验 收 内 容 设计单位验 收 内 容 施工单位验 收 内 容 工程是否按照消防法规和国家工程建设消防技术标准进行消防设计，是否违反国家工程建设消防技术标准强制性要求； 在设计中是否选用消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料，是否注明规格、性能等技术指标,其质量要求是否符合国家标准或者行业标准； 是否按照国家工程建设消防技术标准和经消防设计审核合格或者备案的消防设计文件组织施工,是否擅自改变消防设计进行施工，降低消防施工质量； 消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料及室内装修装饰材料的质量是否符合相关规定或检测报告； 是否按照国家工程建设消防技术标准和经消防监理单位 验收内容 设计审核合格或者备案的消防设计文件实施工程监理； 在消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料施工、安装前，是否核查产品质量证明文件并明确撤换不合格的消防产品和防火性能不符合要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料； 验收结论 （合格/不合格) 存 在 问 题 6
是否依法申请建设工程消防设计审核、消防验收，依法办理消防设计和竣工验收备案手续并接建设单位验收内容 受抽查； 是否实行工程监理的建设工程并将消防施工质量一并委托监理； 是否选用具有国家规定资质等级的消防设计、施工单位； 是否选用合格的消防产品和满足防火性能要求的建筑构件、建筑材料及室内装修装饰材料 依法应当经消防设计审核、消防验收的建设工程，在审核合格之前是否未组织施工；未经验收或者验收不合格的,是否未交付使用。 工 程 竣 工 验 收 人 员 名 单 及 分 工 组 别 总监签认日期 验收组组长签字 副组长签字 竣工验收 日期 姓 名 单 位 职务职称 验 收 内 容 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 7
（公章） 单位(项目）负责人: 年 月 日 （公章) 单位（项目）负责人： 年 月 日 （公章) 年 月 日 （公章） 单位（项目）负责人： 项目总监: 年 月 日
注：本表格一式五份，建设、设计、施工、监理单位和公安机关消防机构各存档一份。按有关规定必须实行监理的建设工程，才需填写“监理单位”一栏.
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