单位编号：
养老保险费款限缴日期：每月23日前
缴费项目缴费基数（元）缴费比例(%)缴费金额缴费本 月人上月数本月数单位个人千百十万千百十元角分数增加减少本
表一式二份〔缴费单位和经办机构各一份〕
基本养老保险其中：单位缴费 个人缴费 补缴生育保险基本医疗保险其中：单位缴费 个人缴费大病医疗保险一、参加养老保险人数1、缴纳养老保险人数2、进入统筹离退人数3、享受遗属补助人数二、应发养老保险金总额1、离休费2、老工人退休费3、退休（职）费4、遗属困难补贴5、丧葬抚恤费6、取暖费（建国前补贴）附①离退费增资补发 ②离退费调整扣减上月数增加减少本月数职工情况 增加或减少的原因：新增 人 停保 人转入 人 转出 人退休 人 死亡 人社保经办机构审核意见〔人〕 本月应征缴基本养老保险费： 其中：个人应缴纳 至上月末累计欠缴养老保险费 其中：个人欠缴养老保险费缴费方式备 注 申报单位经办人：社保机构审核人：社保机构（章）
年 月 日
本表一式二份〔缴费单位和经办机构各一份〕
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