常见急危重病人的病情观察护理要点

危重病人的病情观察及护理要点

病情观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件

病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。

一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即:勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。

二、病情观察的方法 ( 一 ) 直接观察法 1 (视诊 2 (听诊 3 (触诊 4 (叩诊 5 (嗅觉

间接观察法

一般情况的观察 1、发育与体形2、饮食与营养3、面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。常见的典型面容(急性病容、慢性病容、病危面容、二尖瓣面容、贫血面容)4、体位 5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜 主要观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白;严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差;心性水肿，多表现为身体低垂位水肿，肾形水肿，多于晨起眼脸颜面水肿。8、呕吐物 应观察呕吐的次数、发生方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。9、排泄物 应观察其性状、量、色、味、次数

1)时间:清晨——妊娠呕吐 夜间或凌晨——幽门梗阻

2)方式:中枢性呕吐——不伴随恶心，呈喷射状，常见颅内压升高的病人; 反射性呕吐——与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中科发现致病菌，且呕吐后科缓解不适感。

3)性状:幽门梗阻——宿食 高位小肠梗阻——伴胆汁

4)量 :成人的胃容量约为300ml,呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或异常情况。

5)颜色:鲜红色——急性大出血 咖啡色——陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色——胆汁反流胃

暗灰色——胃内容物有腐败性改变留在胃内时间较长。 6)气味:普通呕吐物——酸味 胃内出血者——碱味

含大量胆汁——苦味 幽门梗阻——腐臭味

肠梗阻——粪便味 有机磷中毒——大蒜味

(二)生命体征的观察 包括体温、血压、脉搏、呼吸以及疼痛的观察。 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。 ( 三 ) 意识状态的观察

1 (嗜睡 2 (意识模糊 3 (昏睡 4 (昏迷 (1) 浅昏迷 (2) 深昏迷

(四)瞳孔的观察 1、大小和对称性 正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5cm

小于2mm_瞳孔缩小 小于1mm-针尖样瞳孔 大于5mm-瞳孔散打 2、性状 3、对光反应 护理要点

( 一 ) 危重病员的支持性护理

1 (严密观察病情变化，做好抢救准备 护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。

2 (保持呼吸道通畅 清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出;昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，

而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。 3 (加强临床护理

(1) 眼睛护理:对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。

(2) 口腔护理:保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。

(3) 皮肤护理:危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即:勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。 4 (肢体被动锻炼 病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天 2 — 3 次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。

5 (补充营养和水分 危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应

设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。 6 (维持排泄功能 协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。

7 (保持各类导管通畅 危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。

8 (确保病人安全 对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，

防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保病人的医疗安全。

9 (心理护理 危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急 性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等;慢性病加重的病人，常表现为消极、多疑、绝望等。因此，在抢救危重病人生命的同时，护理人员还须努力做好心理护理。

(1) 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心;语言应精练、贴切、易于理解;举止应沉着、稳重;操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。 (2) 在进行任何操作前均应向病人做简单清晰的解释，取得配合。

(3) 语言沟通障碍者，应注意病人的非语言行为，并与病人建立其它有效的沟通方式，鼓励病人表达其感受，保证与病人的有效沟通。

( 4 )多采取“治疗性触摸”，以引起病人注意，传递关心、支持或接受的信息给病人，并能帮助病人指明疼痛的部位，确认其身体的完整性和感觉存在。

(5) 减少环境因素刺激，如病室光线宜柔和，夜间降低灯光亮度，使病人有昼夜差别感，防止睡眠剥夺;病室内应安静，工作人员应做到“四轻”，即说话、走路、操作、关门轻;在操作检查治疗时，应注意保护病人隐私。