中风病
中风病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外；临床以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，謇涩或不语，偏身麻木为主症；具有起病急，变化快的特点；多发于中老年人的一种常见病。相当于西医的急性脑血管病，又称脑卒中，是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的血管疾病。从病理上分为缺血性中风和出血性中风两种。
此外，临床以突发眩晕，或视一为二，或言语不清，或不识事物及亲人，或步履不稳，或偏身痛，或肢体抖动不止等为主要表现；而不以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语， 麻木等五大症状为主要表现；或兼见其中一两个症状但较轻者，可称为类中风，仍属中风病范畴。
中风病位在脑，病性属本虚标实。起病即见神昏者多为邪实窍闭，病位深，病情重；如昏聩不知，瞳神异常，甚至出现呕血、抽搐、高热、呃逆等，则病情危重，若正气渐衰，多难救治；以肢体不遂、口舌歪斜、言语謇涩、偏身麻木为主症而无神昏者，病位浅，经及时治疗多预后较好，但3/4中风患者留有不同程度的后遗症。
一、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
1.疾病诊断 临床表现为神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或语不达意，甚或
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不语，偏身麻木；出现头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，步履不稳等。 急性起病，渐进加重，或骤然起病。一般出血性中风多动态起病，迅速达到症状的高峰，而慢性中风往往安静状态起病，渐进加重，或有反复出现类似症状的病史。少部分缺血性中风患者可起病突然，病情发展迅速，伴有神志昏蒙。 i
发病前多有诱因，常有先兆症状。可见眩晕，头痛，耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，1日内发作数次，或几日内多次复发。
发病年龄多在40岁以上。
具备以上临床表现，结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断中风病。结合影像学检查（头颅CT或MRI）可明确诊断。
2.病类诊断
中经络：中风病而无神志昏蒙者。
中脏腑：中风病而有神志昏蒙者。
起病即出现眩晕、视一为二、瞳神异常、饮水发呛等临床表现者，病情多迅速加重，直中脏腑而出现神志昏蒙。
3.病期诊断
急性期：发病2周以内，神昏者可延长至发病4周。
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恢复期：发病2周至6个月。
后遗症期：发病6个月以后。
4.证候特征：风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢是中风病常见的证候要素，在中风病主症的基础上备证候要素的主要临床特征如下：
风证：起病急骤，病情数变，肢体抽动，颈项强急，目偏不瞬，头晕目眩等。
火热证：心烦易怒，躁扰不宁，面红身热，气促口臭，口苦咽干，渴喜冷饮，大便秘结，舌红或
痰证：口多黏涎或咯痰，鼻鼾痰鸣，表情淡漠，反应迟钝，头昏沉，舌体胖大，苔腻，脉滑等。
血瘀证：头痛肢痛，口唇紫暗，面色晦暗，舌背脉络瘀张青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等。
气虚证：神疲乏力，少气懒言，心悸自汗，手足肿胀，肢体瘫软，二便自遗，脉沉细无力等。
阴虚阳亢证：心烦不寐，手足心热，盗汗耳鸣，咽干口燥，两目干涩，舌红少苔或无苔等。
（二）鉴别诊断
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1.痫证：痫证以发作性神昏、肢体抽搐为主要表现，神昏时四肢抽搐、口吐涎沫、或发出异样叫声、醒后一如常人。中风病神昏者常伴有半身不遂，神志转清后多留有半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩等。
2.厥证：厥证以突然神昏、面色苍白、四肢厥冷、移时苏醒为主要表现，醒后无半身不遂等症，与中风病之神昏而半身不遂不同。
3.口僻：口僻以口眼歪斜为主症，主要表现为病侧额纹消失、闭目不能、鼻唇沟变浅、口角下垂，患者发病前可有同侧耳后疼痛，但不伴有半身不遂、偏身麻木等症。部分中风病患者也可出现口眼歪斛，但多伴有眩晕、偏身麻木或肢体力弱等症状。
4.痿病：痿病以肢体痿软无力、肌肉萎缩为主要特征，多发病缓慢，渐进加重；少数患者亦可急性起病，但多表现为双侧肢体无力，与中风病之半身不遂不同。
二、辨证论治
中风病急性期多以风、火、痰、瘀为主，恢复期和后遗症期则多转化为气虚、阴虚或兼有痰瘀。中风病证候演变迅速，应注意证候的动态时空性特征，根据病程进展的不同时点，辨别出相应的证候要素及其组合特征，指导临床遣方用药，判断预后。
（一）急性期的治疗
发病3日以内往往病情变化迅速，1周之内病情仍可继续加重。中脏腑痰热内闭清窍者，以清热化痰、醒神开窍为法，腑气不通者及时通腑泻热；痰湿蒙塞清窍者，以涤痰开窍为主，兼有气虚者需及时扶助正气。中经络表现为风痰阻络者，以息风化痰、活血通络
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为法，缺血性中风可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。
发病1 -2周神志转清者可按照中经络辨证论治，以化痰通络为主，缺血性中风可继续选用活血化瘀的中药注射液治疗。如风邪渐息，热象不明显，而渐显正气不足时，当注意尽早加用甘平益气之品以扶助正气。患者生命体征稳定后应注意早期介入康复治疗，可以同时采用针灸治疗。
1.中经络
① 风痰阻络证
证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
病机：肝风夹痰上扰清窍，气血逆乱，脑脉痹阻，经络不畅。
治法：息风化痰，活血通络。
方药：化痰通络汤加减。
法半夏9g，白术9g，天麻12g，胆南星6g，丹参15g，香附9g，酒大黄6g。 加减：急性期，病情变化较快或呈现进行性加重，风证表现较为突出者，加入钩藤后下15g，石决明先煎30g，珍珠母先煎30g以平肝息风；若出现呕逆痰盛、舌苔厚腻者，可加茯苓9g，陈皮6g，桔梗9g，或合用涤痰汤加减以祛痰燥湿；痰浊郁久化热出现舌质红、苔黄腻者，加黄芩9g，栀子6g，瓜蒌30g，天竺黄6g以清热化痰；若瘀血重，伴心悸胸闷、
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舌质紫暗或有瘀斑者，加桃仁9g，红花9g，赤芍9g以活血化瘀；若头晕，头痛明显者，加菊花9g，夏枯草9g以平肝清热。
② 风火上扰证
证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，
口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦数。
病机：肝郁化火，I5g后风动，风30g煽冲服血逆乱，直冲犯脑。
治法：平肝息风，清热泻火。
方药：天麻钩藤饮加减。
天麻9g，钩藤后下l5g，石决明九煎30g，川牛膝9g，黄芩9g，栀子9g，夏枯草9g。 加减：头晕头痛者，加菊花9g以清利头目；心烦不寐者，加莲子心9g，炒酸枣仁1g清心除烦；口干口渴者，加麦冬9g，生地黄15g以养阴生津；苔黄腻者，加胆南星6g，天竺黄清化痰热；便干便秘者，加大黄后下6~l0g以通腑泻热。
③ 痰热腑实证
证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛目眩，咳痰或者痰多，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
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病机：痰热上扰清窍，阻滞中焦，气机升降失常，腑气不通。
治法：化痰通腑。
方药：星蒌承气汤加减。
瓜萎30g，胆南星6g，大黄后下9g，芒硝冲服9g。
加减：若不能及时通畅腑气，则导致清阳不升，浊阴不降而使清窍蒙塞，加重病情， 的用量需根据病人的体质而定，以大便通泄为度，不宜过量，防止耗伤正气。热象明显 加黄芩9g，栀子9g以苦寒清热；年老体弱津亏者，加生地黄15g，麦冬9g，玄参9g以养阴生津，出血性中风风无继续出血往象时，可用抵当汤加减以破血化瘀，通腑泄热。
（2）中脏腑
① 痰热内闭证
证候：起病急骤，神志昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。
病机：风夹痰热上犯于脑，气血逆乱，清窍闭塞，神机失用。
治法：清热化痰，醒神开窍。
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方药：羚羊角汤加减，配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。
羚羊角粉冲服0. 6g，珍珠母先煎30g，竹茹6g，天竺黄6g，石菖蒲9g，远志9g，夏枯草9g，牡丹皮9g。
加减：烦躁不宁者，加夜交藤30g，莲子心9g以清心安神；头痛重者，加石决明先煎30g以平肝潜阳；痰多者，加竹沥30ml，胆南星6g，浙贝母9g，瓜萎30g以清热化痰；热甚者，加黄芩9g，栀子9g以清热除烦。
本证宜选安宫牛黄丸治疗，一般1次1丸，1日2次，温水送服或鼻饲。病情重者，可每6-8小时服1丸。神昏谵语，或肢体抽搐者，也可用黄连解毒汤送服局方至宝丹，1次1丸，每8小时服l丸。
② 痰蒙清窍证
证候：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，痰声辘辘，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，或周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沆滑缓。
病机：湿痰内蕴，夹内生之风，蒙塞清窍，脑髓血脉受损，神气伏匿不出。 治法：温阳化痰，醒神开窍。
方药：涤痰汤加减，配合灌服或鼻饲苏合香丸。
法半夏9g，茯苓9g，枳实9g，陈皮9g，胆南星6g，石菖蒲9g，远志9g，竹茹6g，丹参15g。
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加减：四肢不温，寒象明显者，加桂枝6g/J温阳通脉；舌质淡、脉细无力者，加
生晒参单煎6g以益元气；舌质紫暗或有瘀点、瘀斑者，加桃仁9g，红花9g，川芎9g，地龙9g以活血通络。
③ 元气败脱证
证候：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌蜷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。
病机：痰湿蒙神或痰热内闭日久，耗伤正气，元气败脱。此证多见于病情危笃之时，属中风危侯，多难救治。
治法：扶助正气，回阳固脱。
方药：参附汤加减。
生晒参单煎15g，附子先煎9g。
加减：汗出不止者加黄芪30g，山茱萸9g，煅龙骨先煎15g，煅牡蛎先煎15g，五味子9g以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参15g，赤芍9g，当归9g以活血通络。
3.常见变证的治疗
中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。
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① 呃声短促不连续、神昏烦躁、舌质红或红绛、苔黄燥或少苔、脉细数者，可用人参粳米汤加减，药用西洋参单煎6g，粳米30g以益气养阴，和胃降逆；如呃声洪亮有力、口臭烦躁，甚至神昏谵语、便秘尿赤、腹胀，舌红苔黄、燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者，选用大承气汤加减，药用大黄后下15g，芒硝冲m9g，厚朴9g，枳实9g，沉香粉冲服
1.Sg以通腑泄热，和胃降逆；如烦热症状减轻，但仍咂声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗，药用炒刀豆9g，青皮6g，枳壳9g，旋覆花包煎9g，法半夏6g，枇杷叶9g，莱菔子9g，鲜姜3g以和胃理气降逆；兼气虚加生晒参单煎6g。
② 出现呕血、神志迷蒙、面红目赤、烦躁不安、便干尿赤、舌质红、苔薄黄、或少苔无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减，药用水牛角先煎30g，生地黄30g，赤芍9g，牡丹皮9g以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。
（二）恢复期的治疗
发病2周以后病情平稳者，辨证选用益气活血、育阴通络的方药治疗，仍以痰瘀阻络为主者可予化痰通络法。此阶段应加强康复训练，并配合针灸治疗。常见证候的辩证论治如下：
1.气虚血瘀证
证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色咣白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。
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病机：正气不足，血行不畅，瘀滞脑脉，阻滞经络。
治法：益气活血。
方药：补阳还五汤加减。
黄芪30g，当归9g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，川芎6g，地龙9g。
加减：气虚明显者，加党参15g，或太子参15g似补益中气；言语不利者，加远志9g，石菖蒲9g，郁金9g以豁痰开窍；心悸喘息者，加桂枝6g，炙甘草6g以温阳通脉；肢体麻木者，加木瓜30g，伸筋草15g以通经活络；下肢瘫软无力者，加续断9g，桑寄生15g，杜仲9g，川牛膝9g以滋补肝肾；小便失禁者，加桑螵蛸9g，益智仁9g以固摄下焦。肢体拘挛疼痛属血瘀重者，加莪术9g，水蛭3g，鬼箭羽15g，鸡血藤30g以活血通络；或补阳还五汤减黄芪，加蒲黄包煎15g，苏木9g，?虫6g，稀莶草30g以祛瘀通络。
2.阴虚风动证
证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，眩晕耳鸣，手足心热，
咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。治法：育阴息风，活血通络。 方药：育阴通络汤加减。
生地黄15g，山茱萸9g，钩藤后下15g，天麻9g，丹参15g，白芍9g。
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加减：本证也可见于中风急性期患者。夹有痰热，加天竺黄6g，胆南星6g以清化痰热；心烦失眠，加莲子心9g，夜交藤30g，珍珠母先煎30g以清心安神；头痛头晕重者，加石决明先煎30g，菊花9g以平肝清热；半身不遂而肢体拘急麻木，加当归15g，鸡血藤30g，水蛭3g以活血通络。
（三）后遗症期的治疗
中风后遗症期应加强康复训练，采取中药、针灸、推拿等综合治疗方法，促进语言和肢体功能的恢复，并注意改善患者认知功能、情感障碍和生活质量等，同时积极预防复发。大部分患者表现为气虚血瘀、阴虚风动或阴虚血瘀的证候，仍可辨证选用补阳还五汤、育阴通络方加减治疗。见肝肾亏虚、肾阳不足者，给予滋补肝肾、温肾助阳，可予六味地黄丸、金匮肾气丸或地黄饮子加减治疗。
1.以言语謇涩或不语为主要症状者，可辨证服用中药并配合针灸治疗。痰浊阻窍者，以除痰开窍为法，可选《医学心悟》解语丹加减；药用天麻9g，全蝎6g，白附子6g，制天南星6g，天竺黄6g，石菖蒲9g，都金9g，远志9g，茯苓9g。肝肾不足者，治以补肝肾，益脑髓；可选地黄饮子合解语丹加减；药用熟地黄15g，山茱萸9g，茯苓15g，肉苁蓉15g，巴戟天9g，石菖蒲9g，远志9g．郁金9g，制天南星6g，天竺黄6g。
2.肢体痉挛为主者，给予中药、针灸、推拿治疗，并积极进行康复训练。可选用芍药甘草或枳实芍药散加减，以柔肝缓急，舒筋活络。
3.吞咽障碍者，予化痰开窍法治疗，选用解语丹或涤痰汤加减治疗。兼有肝肾不足者，合用金匮肾气丸或左归丸等补益肝肾之品。同时配合针灸治疗，并在专业人员指导下进行
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吞咽训练。
4.中风后逐渐出现近事遗忘、反应迟钝者，应注意防治中风后痴呆，以滋补肝肾、化痰开窍，活血通络等法治疗。具体治疗原则和辨证论治方药参照健忘、血管性痴呆。
三、其他治法
（一）针刺
1.体针：中经络者，主穴水沟或百会、内关、极泉、尺泽、委中、三阴交、足三里。风痰阻络者，加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；风火上扰者，加太冲、行间。
中脏腑者，主穴水沟、素髂、百会、内关。闭证者，加十宣、合谷、太冲；脱证者，加灸关气海、神阙。
上肢不遂者，加肩髑、曲池、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵柬、阴陵泉、风市：
口角歪斜者，加颊车、地仓；足内翻者，加绝骨、丘墟透照海；足外翻者，加中封、太溪；足下垂
加解溪、胫上；便秘者，加丰隆、支沟；尿失禁、尿潴留者，加中极、曲骨、关元；言语不利者，金津、玉液点刺放血、廉泉；吞咽障碍者，加风池、完骨、天柱。
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2.头针：头皮运动区、感觉区、言语一区、言语二区，毫针平刺人头皮下，快速捻转1 -2钟，每次留针30分钟，留针期间反复捻转2-3次。
（二）推拿
推拿对于增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛等，都可起到很好的作用。施术时应注意避免对痉挛肌群的强刺激。常用揉、捏法，亦可配合其他手法。
（三）中药熏洗
中风恢复期患者若出现患侧手指增粗或发亮，手掌皮肤粗糙、变厚，中医称之为“手胀”。可采黾经验方“复元通络液”局部熏洗。药物组成：川乌9g，草乌9g，当归15g，川芎I5g，红花15g，桑枝15g，络石藤30g。以上药物煎汤取1000 - 2000ml，煎煮后乘热以其蒸气熏蒸病侧手部，待药水珞温后，洗、敷胀大的手部及病侧的肢体，1日2次。
（四）康复训练
1.中风病患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳，不伴有严重的并发症、合并症时，即可开始康复方法的介入，但需注意康复方法的选择。中风急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时性体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动能起到良好的作用。
仰卧位：头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当。双上肢置于身体的两侧，患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩关节向前突。上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节保持背伸位（约30。），手指伸展。双下肢自然平伸，患侧膝关节外下方垫一软枕或卷好的毛
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巾，防止髋关节外旋。患侧踝关节保持中间位，防止足尖下垂。
患侧卧位：患侧肢体在下方，肩胛带向前伸、肩关节屈曲呈g0。，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈益．踝关节轻度跖屈。健侧髋关节屈曲呈g0。，膝关节屈曲呈g00，踩关节呈跖屈位。
健侧卧位：健侧肢体在下方，患侧上肢向前伸抬起肩胛骨，肩关节屈曲呈g0 0，胸前放置一枕头，肩、肘关节放置于枕头上如抱物状，腕关节轻度屈曲，手指伸展。患侧髋、膝关节屈曲，置于枕头上。健侧髋关节伸展，膝关节轻度屈曲。
2.对于意识不清或不能进行自我运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练。对于意识清醒并可以配合的患者，可在康复治疗师的指导下，逐步进行体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练及抑制肢体痉挛的训练等。
3.针对偏瘫恢复的中药治疗，多选择养血柔肝、舒筋缓急的药物。在中医经络理论的基础上，结合现代康复学理论进行针灸治疗可以缓解痉挛。中药煎汤熏洗，直接作用于患侧肢体，有舒筋活络、缓解疼痛、减轻肿胀等多种作用，对缓解痉挛同样有很好的效果。
四、调摄与预防
1.密切观察病情和患者情绪变化，注意神志、瞳孔、呼吸、脉搏、血压的情况，对中风后情绪低落或情绪波动的患者及时发现和治疗。保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，鼓励病人咳嗽，咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，并可鼻饲竹沥水清化痰热。做好皮肤相口腔护理，防止肺部、口腔、皮肤及泌尿系感染，若皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并
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使受压部位皮肤悬空，也可使用复元通络擦剂（草红花、川乌、当归、川芎）按摩受压皮肤以活血通络。
2.急性期病人宜卧床休息，注意保持良肢位。病人神志转清或病情稳定后，即尽早进行系统、正规的言语及肢体功能的康复训练，可配合针灸、推拿等中医传统方法，以循序渐进为原则。昏迷病人可予以鼻饲流质饮食。饮食宜清淡，热证者宜用甘寒之品，忌食辛香燥烈之品；痰证者忌食肥甘厚味之品；气虚者宜食用益气健脾之品；阴虚者以进食养阴清热的食品为主。
3.对中风病的预防要做到“未病先防”和“既病防变”。对于素有心悸、眩晕、消渴、头痛等病证者应积极治疗，预防中风病的发生。如出现眩晕、头痛、耳鸣等肝阳上亢症状者，可予平肝潜阳法，选用天麻钩藤饮加减；若见头晕、头重或头昏沉、口中黏腻、舌苔腻、舌质紫暗等痰瘀内阻者，可予化痰通络法，以半夏白术天麻汤加减；若以头痛、手足麻木、口唇紫暗、舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等为主要表现者，宜活血通络，以血府逐瘀汤加减。
4.若患者出现眩晕、头痛、一过性视物不清、言语不利、手足麻木或无力、口角流涎等视为中风先兆，应及时珍治，避免发展为中风。风痰阻络者，以息风化痰，活血通络法治疗；肝风内动者，以平肝息风，活血通络法为主，也可酌情选用活血化瘀的中药注射液静脉滴注。
5.中风病一旦发生应及早治疗，防止病情恶化。同时应根据患者的病史、病变性质、中医证候特征等制定个体化的治疗与预防方案，防止复中。若患者在中风恢复期再次出现眩晕、头痛、肢体麻木等症状时应予平肝息风治疗，可选用镇肝息风汤。
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