病历书写质量是衡量医院及各科室医疗质量、技术和管理水平的重要标准之一，为加强医疗安全，减少医疗纠纷，提高病历书写质量，现修订考核方案，请各科室认真执行。本方案于2014年4月1日起生效。
一、根据二甲综合医院要求,门诊病历书写合格率≥90％，住院病历甲级率≥90％，要求各科室医务人员按卫生部〔病历书写基本规范（试行）〕及福建省病历书写规范要求书写好每份病历。科主任要督促检查，把好病历质量关。
二、归档病历：
1、每份住院病历经治医师应按〔住院病历质量评定标准（试行）〕进行自查，病员出院后，由主治医师负责对病历质量进行评定后填写〔住院病案质量评定记录表〕，经科主任审核签字后方可归档。
2、住院病历必须由本院医师或有执业资格的进修医师书写，不能由实习医师书写。如发现由实习医师书写的病历，将视为无效病历，要求重新书写并扣科室及当事人各100元。
3、凡乙级以下（含乙级）病历不得出科、不得归档，并由当事人修改或重写。
4、被查出丙级病历，每份丙级病历扣住院医师300元，扣主治医师200元，扣副主任医师100元，主任50元 ；被查出乙级病历，每份乙级病历扣住院医师100元 ，扣主治医师50元，扣副主任医师30元，扣科主任扣20元。因病历书写问题发生医疗纠纷的扣款500元。
5、若病历由副主任医师或主治医师书写，出现非甲级病历时，以最高额（住院医师扣款额）扣款。
6、临床科室出院病历应在规定时间内交至病案室，1号至10号出院病历于15号前交至病案室；11号至20号出院病历于25号前交至病案室；21号至月底出院病历于次月3号前交至病案室。规定时间内未交者每份病历扣款30元，此后每延迟一天加扣2元；病历首页缺项，每项扣款5元。
7、门诊病历必须由本院医师或有执业资格的进修医师认真规范书
写，实习医师书写的病历按未书写病历处理，相关部门及门诊部办公室不定期抽查，如发现未书写者扣当事医生50元，书写不规范者当事医生扣款30元。
三、现病历：
1、现病历抽查每季度不少于一次，抽查的病历数按各科室病床数的10％计算。现病历检查的内容为首次病程录质量及是否在8小时内完成，病历书写质量及是否在24小时内完成，主诉导致第一诊断情况，有无三天连续病程录及上级医师查房情况等。
2、病历未在24小时内完成，发现1份扣款100元。
3、首次病程录未在8小时内完成，发现1份扣款100元。无连续三天病程记录，少一次扣款10元。
4、病程记录应按护理等级及时记录，病情变化应随时记载。未按规定记录者，缺如一次扣款10元。
5、凡已办入院手续而在24小时内又出院或死亡的必须书写24小时内入出院记录单或24小时内入院死亡记录单，未执行者扣科室100元（由科室追究当事人责任）。
6、在检查病例过程中如发现藏匿或不配合检查的，视为未书写病例。
四、各科室工作人员应严格执行医院相关交接班记录规定，如未书写者每次扣款50元。若因此发生医疗纠纷，由未书写交班记录科室或人员承担主要责任，并给予相应处罚。
医务科 2014.03.17
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