2018版安徽省病案质量评定标准

2.住院病案质量评分细则（总分100分）

项目序缺陷内容号12首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息错填或未填写主要诊断、主要手术及操作名称未填写或选择错误其他诊断、其他手术及操作名称未填写或填写错误或填写不规范首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位错误其他项目未填写、填写错误或不规范首页缺科主任签名缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写填写不齐全、不完整主诉超过20个字或记录不完整，不能导出第一诊断评级/减减分分值分理由251/项丙级项2丙级处521/项2/项1/项1/项2/项1/项222/项32丙级2/项2/次一、病历首页及楣栏5分3456时限一般项目78910主诉与现病史不相关、不相符11病史二、入院记录15分体格检查现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果等描述不清12缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内14容，记录不规范1315遗漏重要阳性体征或重要脏器体征描述不全16阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征17缺专科情况记录、专科检查不全面、应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）18诊断不确切、依据不充分诊断19主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断20其他主要疾病误诊或漏诊签名首次病程记录三、5分首次病程记录一般35分病程记录10分21缺签名或非执业医师签名22缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写23首次病程记录缺病例讨论、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断），或诊疗计划不具体24新病人入院后未连续三天病程记录（含首次病程记录）未按下列规定时限书写病程记录：并未患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟25病重患者至少2天记录1次；病情稳定的患者，至少3天记录1次2/次项目序缺陷内容号26病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录27缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录28缺更改重要医嘱理由的记录29输血记录不完整，缺输血适应征、输血成份、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录缺抢救记录或未在抢救后6小时内据实补记的记录（患者放弃抢救除外）评级/减减分分值分理由2/次52/次2/次2/次乙级2乙级乙级2乙级30缺危急值处理情况的病程记录3132抢救记录书写不规范33缺转科记录（包括出科记录、入科记录）34缺阶段小结35转科记录、阶段小结记录不完整、不规范一般病程记录11分36缺有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录书写不规范或未在操作后即刻完成书写。内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、记录37过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明、操作医师签名疑难病例讨论记录：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再38次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等病历中疑难病例讨论记录39疑难病例讨论记录不规范，内容简单或缺分析或内容有明显缺陷，缺具体讨论意见及主持人总结意见及审签等，缺记录着签名2/次三、首次病程记录36分乙级2/次乙级12乙级2/项乙级乙级5240病危（重）患者缺病危（重）通知书41病危（重）通知书各项内容填写不完整，不准确42患者出院前24小时内缺上级医师（主治或主治以上医师）病情评估并同意出院的病程记录有会诊记录缺医嘱，或有会诊记录反映会诊意见执行情况的病程记录43有会诊医嘱缺会诊单4445患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录上级医师查房10分患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高以上医师首次查房记录科主任或科副主任或副高医师及以上人员查房记录无对病重、疑难47病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签患者入院后48小时内缺上级医师（主治或主治以上）的病情评估记48录4649缺术前小结围手术期记录10分5项目序缺陷内容号术前小结：记录内容不完整、不规范，内容包括简要病情、术前诊50断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况术前讨论记录：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院51患者手术缺术前讨论记录，或术者（主刀）未参加讨论。具体要求：术前讨论记录不规范，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职52务、具体讨论意见及主持人小结意见及审签、讨论日期、记录者签名等53特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单54请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单55缺手术记录或未在24小时内完成56手术记录由第一助手书写且无术者（主刀）签名手术记录不规范、不完整。手术记录包括一般情况（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号（病案号）、手术日期、术前诊57断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等评级/减减分分值分理由项乙级项乙级乙级丙级5项三、首次病程记录36分58缺植入性医疗器械使用知情同意书（含条形码）围手术期记录11分59缺首次术后病程记录，应由参加手术的医师在术后即时完成60缺连续三天术后病程记录（日间手术除外）术后病程记录不规范。内容包括手术时间、术后诊断、麻醉方式、61手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等62缺麻醉术前访视记录（术者实施的局麻手术除外）麻醉术前访视记录不完整、不规范。包括姓名、性别、年龄、科别、住院号（病案号）、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅63助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期64缺麻醉记录（术者实施的局麻手术除外）麻醉记录不完整、不规范。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式65、麻醉诱导及各项开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等66缺麻醉术后访视记录（术者实施的局麻手术除外）麻醉术后访视记录内容不规范、不完整。内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号（病案号）、患者一般情况、麻醉恢复情况，清67醒时间、术后医嘱、是否拔出气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期68缺手术风险评估记录丙级乙级2/次2丙级项丙级项丙级项丙级项目序缺陷内容号手术风险评估记录不完整、不规范。要求由手术医师、麻醉医师（术者实施的局部麻醉手术，麻醉医师栏由术者签字）和巡回护士69在术前24小时内对病人进行手术风险评估，评估后在相应的栏目中签字评级/减减分分值分理由项三、首次病程记录36分围手术期记录11分70缺手术安全核查记录手术安全核查记录漏项或错误。手术安全核查应重点核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对，乙71级手术医师、麻醉医师（术者实施的局部麻醉手术，麻醉医师栏由术者签字）和巡回护士共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字72体腔内手术缺手术物品清点记录。由手术者、器械护士、巡回护士在手术结束前清点后即时完成。丙级项丙级丙级2/项丙级乙级丙级四、医疗知情同意书及授权委托书10分手术、麻醉、输血（包括备血）、放疗、化疗、特殊检查（治疗）73等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，缺医疗知情同意书或任何一方签名74医疗知情同意书内容（除双方签名之外内容）记录不规范、不完整具有无安全民事行为能力的患者，非患者本人签署的知情同意书，病历中缺授权委托书知情同意书非患者本人签名，但与授权委托书的被授权人签名不一76致7577缺长期或临时医嘱单每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间，有医师、护士签名1.纸质首先病历，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可采取上下封口签名及中间数条医嘱用“〃”标识。如缺上下封口签名及中间数条医嘱签名处缺“〃”标识均为乙级病历。2.使用电子签名进行身份认证的电子病历系统，开具或执行医嘱自78动生成可靠的电子签名，具有法律效力，无需手写签名。3.因条件限制，尚未使用电子签名进行身份认证的电子病历系统，开具或执行医嘱，必须手写签名。也可采取每页医嘱下方设治疗组长、责任护士总审核手写签名。如缺手写签名为乙级病历。4.相关辅助检查医嘱，遵循“谁执行、谁签名、谁负责”的原则，非护士执行的医嘱具体执行人及执行时间减相关报告单、病程记录79医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当包含一个内容，禁止有非医嘱内容医嘱五、单医嘱单及辅助检查报告单12分乙级处5/项项丙级张80缺对诊疗有重要价值辅助检查报告单辅助检查报告单手术病历在手术前完成常规辅助检查项目，包括：血常规、尿粪常81规（急诊除外）、凝血功能检查、生化检查、病毒项目检查、心电图、胸片等。输血（包括备血）病例中缺输血前检查报告单（检查项目一个包括82乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV检查项目）83每张辅助检查报告单项目欠齐全、内容不规范、粘贴不规范项目序缺陷内容号84缺出院记录或未在病人离院前完成出院记录缺项或不规范。内容包括入院日期、出院时间、入院情况85、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、病理号、MRI、CT、X线等重要信息出院带药未写明药名、剂量、用法、带药总量及随访要求和注意事86项、医师签名87缺死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成死亡记录不规范。内容包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院88号、入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等89缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成死亡病例讨论记录分析不全面、记录不规范或缺陷。死亡病例讨论应由科主任或科副主任或具有副高以上医师主持，内容包括：讨论90日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见及审签、记录者签名等91死亡病历中缺临终心电图92死亡病历中的临终心电图，应注明姓名、性别、床号、住院号、死亡时间评级/减减分分值分理由丙级项2丙级项丙级出院记录六、出院记录或死亡记死亡录8记录分项2处死亡病历中缺《居民死亡医学证明书》第一联—1、死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记93录、危重病人护理记录单、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处死亡时间记录不一致）乙级七、护理文书10分94按照护理文书质量评定标准执行按照护理评分标准扣分折算丙级丙级丙级1/处丙级95病危患者缺病危护理记录单96涂改、伪造病历内容或拷贝导致严重错误97产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误98同份病历内容前后自相矛盾99病例中必备的医疗文书整页缺失八、其他书写基本要求5分手写纸质病历应使用蓝黑、碳素墨水书写。手写取消医嘱、首页中过敏药物名称、药物皮试（+）及病程中上100级医师审阅修改内容用红笔。每页修改不超过3处。电子病历直接打印，保证字迹清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。各种文书书写不规范、页面排序有误、页面不整洁、字迹潦草难以辨认、语句不通顺、有错字和漏字，标点符号不正确除上述条款中特别标注的手写签名和扣分项意外，其他部分的电子102病历打印件缺手写签名101处处处