有机磷中毒猝死＼反跳及中间综合征＼迟发性多神经病治疗对策

有机磷中毒猝死＼反跳及中间综合征＼迟发性多神经病治疗对策

有机磷农药中毒因病情危重、病情变化快、死亡率高，在基层医院非常常见，对其抢救治疗仍有许多不足，特别是出现反跳、猝死、中间综合征和迟发性多神经病时对其治疗若不到位，会造成许多患者病情恶化，甚至死亡。通过治疗这类患者，谈一些这类患者的治疗对策。

有机磷农药中毒反跳的原因及处理

毒物清除不彻底：口服农药患者洗胃不彻底导致胃肠道残留农药继续吸收而引起反跳，同时农药从肝脏、胆囊和脂肪组织等农药储存库释放入血，更易引起反跳。治疗策略：彻底清除胃内毒物是抢救有机磷中毒很重要的一个环节，应采取“反复洗胃、持续引流”的原则。首次洗胃后，保留胃管，以后可每2～3小时洗胃1次，5000ml/次，洗胃间期可持续胃肠减压，一般轻度患者1～2次，重度患者4～5次，待病情好转再拔去洗胃管，洗胃完毕时由胃管灌入20%甘露醇250ml起导泻作用。

阿托品等抗胆碱药应用剂量过大和时间过长：阿托品等抗胆碱药，属生理对抗剂，如应用剂量过大和时间过长，不但可破坏胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱(ACh)的调节和抑制胆碱酯酶(ChE)活力，导致ACh释放增加和大量积累，所以，常常出现一系列不良反应。现主张采用胆碱酯酶作为治疗指标，对复能剂及抗胆碱能药物的应用，有客观依据，较易掌握，一般把胆碱酯酶活性恢复到50%～60%(全血纸片法)作为治疗的指标，但目前一般医院把胆碱酯酶仅作为诊断依据，而不作为治疗指征，更不作为预后指标。新型抗胆碱药长托宁(盐酸戊乙喹醚)具有较强的外周抗毒蕈碱作用［1］，因能透过血-脑脊液屏障，亦具有较强的中枢作用，持续时间较长，毒性小，对M2受体无明显作用，故不影响心率，半衰期10.35小时，由于半衰期长，重复用药间隔较长。

重活化剂未及时首次足量用药：各种有机磷农药中毒后，其中毒酶“老化”是在一定时间后才发生，只有及时首次给予足量的ChE重活化剂，被抑制的AChE活性才有不同程度重活化作用，反跳的可能性才会更小。目前以氯解磷定为首选。氯解磷定可肌内注射，亦可静脉注射，一般推荐肌肉注射，首剂1.0g氯解磷定肌内注射，可使血药浓度达到8mg/ml，可多点注射，使血液中胆碱酯酶活性恢复50%～60%以上作为是否足量的依据，氯解磷定半衰期1.0～1.5小时，故初始治疗时可每2小时给药1次，最佳血药浓度9～14mg/ml，所以维持量1.0g/次较为合适。同时监测胆碱酯酶活性，达到50%～60%(全血胆碱酯酶)停药观察。复能剂的治疗终点是胆碱酯酶活性达50%～60%(全血纸片法)，此值稍高于实际水平，以求安全，定期测定ChE活性，根据活性用药，停药，定期观察血液ChE活性的改变，当ChE活性突然下降时，应及时给予重活化剂和长托宁，以防病情突然恶化或反跳。

有机磷农药中毒后救治较晚：有机磷农药中毒救治必须及时和迅速，应树立“争分夺命”的理念，也为出现反跳打下了基础。

有机磷农药中毒猝死发生原因及处理

有机磷农药和过量的阿托品对心脏的有害作用与猝死发生有关，有机磷毒物或农药中毒后，心脏的ChE活性被抑制，蓄积的ACh作用于心脏M2受体，使心收缩力减弱，心率减慢，心律不齐，期前收缩，ST-T改变等［2］，有机磷毒物对心肌有直接损害作用，可使心肌发生形态学改变，中毒性心肌病发病率高，它与干扰心肌细胞膜离子通道作用相关，如QT间期延长演变而来的尖端扭转型室速，其治疗最值得注意除常规解毒治疗尚应加强监护，特别是心肌酶的检测很重要，根据病变类型及当时的特定情况，选用相应的药物，中药黄芪30～40ml/日，静脉滴注对发生心肌损害者，有较好疗效。

中间综合征(IBS)发生原因及处理

在中毒救治中忽视重活化剂的作用：目前国内外有很多学者认为中间综合征发生的重要因素，是中毒早期复能剂用量不足，由于中毒酶不能恢复功能，大量ACh在神经肌肉接头积聚，导致突触后膜持续去极化，突触前ACh释放减少和突触后膜N受体对ACh的敏感性下降，从而引起肌无力，呼吸肌麻痹和呼吸困难等。

过量阿托品可直接阻断神经肌肉接头传递功能：过量或大剂量阿托品可直接阻断神经肌肉接头ACh的传递功能，其机制可能是阻断突触后膜N受体离子通道。因此，不合理的时间大量滥用阿托品，也是引起中间综合征的重要因素。

对于发生中间综合征后，特别是出现呼吸肌麻痹和呼吸衰竭时，应立即给予人工机械通气，帮助患者度过危险期，同时应用氯解磷定1.0g/次，肌注，酌情选择给药间隔时间，连用2～3天，监测胆碱酯酶活性，积极对症治疗。

迟发性多神经病发生原因

迟发性多神经病的发生原因或机制，主要是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶(NTE)，导致NTE老化所致，其病理表现为周围神经和脊髓长束轴索变性，继发脱髓鞘样变，引起迟发型神经毒作用。当发生迟发性多神经病时，可应用大量激素疗法和神经保护生长剂(如神经节苷脂)，可以配合中医针灸按摩等治疗，保护各脏器的功能。

急性有机磷农药中毒如不快速有效及时地进行抢救和治疗会诱发重要生命器官的不可逆的损害而危及生命，甚至死亡。

总之，有机磷中毒患者接受解毒治疗后，应加强对症或支持治疗，促进毒物尽快从体内排出，以便尽早阻断或减轻毒物的有害作用和防止中毒酶出现老化，发生反跳和中间综合征的中毒患者，出现呼吸困难或呼吸衰竭时，应及时给予机械通气和吸氧，积极防治脑水肿、肺水肿，呼吸循环衰竭，做好心电监护，加用激素，可酌情给予长托宁减轻肌麻痹，中毒反跳患者经上述处理后，应给予

长托宁维持长托宁化，直至病情好转和血液ChE活性恢复并稳定在60%以上，积极维持水，电解质和酸碱平衡，保护各脏器的功能，加强监护，保持患者安静，积极预防和处理并发症。

参考文献

1 陆再英,钟南山.内科学.北京:人民卫生出版社,2010:926-931.

2 陈灝珠,林果为.实用内科学.北京:人民卫生出版社,2009:807-809.