年 月 日
建设单位 工程名称 工程地点 （详细地址） 联系人 职务 内 容 1.申报工程位置与现场踏勘位置是否相符 2.资金筹集到位情况 3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施现 场 踏 勘 情 况 记 录 工区域内地上物是否全部拆除 4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施 5.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施 6.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的存在 7.图纸会审情况，是否编制施工图预算 8.施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工要求，并平整了施工场地 9.是否违法提前开工。 建设单位意见 负责人签字： 年 月 日 踏勘人员签字： 年 月 日 现场踏勘意见 负责人 建筑面积 职务 结构形式 投资金额 联系方式 手机 踏勘记录 固定电话 备注 审查意见 年 月 日 现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。 此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。
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