编号： 工 程 基 本 情 况 现 场 踏 勘 情 况 记 录 工程名称 工程地址 建设单位名称 受理申请施工许可时间 施工许可申请表编号 现场踏勘时间 申报工程位置是否与现场踏勘位置相符 年 月 日 年 月 日 施工地点坐标 踏交通情况 勘项运输情况 目 水文情况 和内气象情况 容 地质情况 其它 基地至施工地点距离 施工方案及可行性评价 施工安全性评价 现场照片 备注 （附后） 注意事项： 现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。写不下可另附页。
现场踏勘人员（签名）：
年 月 日
照片（一） 现场照片反映情况文字说明
照片（二） 现场照片反映情况文字说明
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