公立医院改革中存在的问题及对策

第２７卷第１２期　．医学与社会　Ｖ０Ｉ．２７　Ｎｏ．１２　Ｄｅｃ．２０１４　５４．　２０１４年１２月　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　公立医院改革中存在的问题及对策　叶青跃　杨杨　程鹏飞　张明洁　武汉科技大学附属天佑医院，武汉４３００３０；　武汉大学医院，武汉，４３００３０　摘要医药卫生体制改革是时代的要求，是社会发展的必然趋势。而公立医院改革是医改的重中之重，其最终目的是保　障人民群众日益增长的健康服务需求，提高人们的健康水平和满意度。现有的公立医院运行模式仍然存在许多矛盾和问题，例　如补偿机制不完善、公益性缺失等。公立医院改革需要在总结借鉴国内外经验的基础上完善顶层设计并创新管理体制。　关键词公立医院改革；管理体制；运行机制；支付方式　Ｒ１９７．６２　文献标识码Ａ　ＤＯＩ：１０．１３７２３／ｊ．ｙｘｙｓｈ．２０１４．１２．０１８　中图分类号Ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ａｎｄ　Ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ　ｏｆ　Ｐｕｂｌｉｃ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｒｅｆｏｒｍ　Ｙｅ　Ｑｉｎｇｙｕｅ　ｅｔ　ａｌ　Ｔｉａｎｙｏｕ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｗｕｈａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆＳｃｉｅｎｃｅ　ａｎｄ　Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ，４３００６４　Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｍｅｄｉｃａｌ　ａｎｄ　ｈｅａｌｔｈ　ｓｙｓｔｅｍ　ｒｅｆｏｒｍ　ｗａｓ　ｐｕｔ　ｆｏｒｗａｒｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｉｍｅｓ，ａｍｏｎｇ　ｗｈｉｃｈ　ｔｈｅ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｒｅｆｏｒｍ　ｉｓ　ｏｎｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ａｎｄ　ｄｉｆｉｃｕｌｆｔ　ｐａｒｔ．Ｔｈｅ　ｕｌｔｉｍａｔｅ　ｇｏａｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｅｆｏｒｍ　ｉｓ　ｔｏ　ｓａｔｉｓｆｙ　ｐｅｏｐｌｅ￣ｇｒｏｗｉｎｇ　ｈｅａｌｔｈ　ｓｅｒｖｉｃｅ　ｎｅｅｄｓ，ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｐｅｏｐｌｅ￣　ｈｅａｌｔｈ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎｓ．Ｂｕｔ　ｕｎｔｉｌ　ｔｏｄａｙ，ｔｈｅｒｅ　ｓｔｉｌｌ　ｅｘｉｓｔ　ｍａｎｙ　ｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｉｎ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌｓ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌ　ｍｏｄｅ，ｓｕｃｈ　ａＳ　ｔｈｅ　ｉｍｐｅｒｆｅｃｔ　ｒｅｉｍｂｕｒｓｅｍｅｎｔ　ｓｙｓｔｅｍ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｌａｃｋ　ｏｆ　ｐｕｂｌｉｃ　ｗｅｌｆａｒｅ．Ｏｎ　ｔｈｅ　ｂａｓｉｓ　ｏｆ　ｓｕｍｍａｒｉｚｉｎｇ　ｔｈｅ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ　ａｔ　ｈｏｍｅ　ａｎｄ　ａｂｒｏａｄ　ｆｏｒ　ｒｅｆｅｒ－　ｅｎｃｅ，ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｒｅｆｏｒｍ　ｎｅｅｄｓ　ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｔｏｐ—ｌｅｖｅｌ　ｄｅｓｉｇｎ　ａｎｄ　ｉｎｎｏｖａｔｅ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｓｙｓｔｅｍ．　Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ　Ｐｕｂｌｉｃ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｒｅｆｏｒｍ；Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｓｙｓｔｅｍ；Ｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌ　Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ；Ｐａｙｍｅｎｔ　Ｐａｔｔｅｒｎ　中国近１０余年尤其是近５年公立医院改革试点　取得了一定的成绩，但总体效果是不理想的。’国家与　地方卫计委、财政部门、医疗服务机构已做出了大量　挥的作用相去甚远；此外，基本医疗保障体系、基本　药物制度、基层医疗卫生服务体系以及基本公共卫　生服务均等化等四项改革内容推进顺利，巩固已经　取得的改革成果亟需公立医院运行管理体制、运行　机制和治理方式的转变。因此，公立医院改革势在必　行且十分迫切。　努力，但现行的医疗卫生体制仍存在许多问题，只有　解决好现有问题并不断完善才能更好地实现医改的　初衷，包括建设全民基本医疗卫生保障体系、保障人　人享有疾病救治过程中的尊严（包括医患双方）、杜　绝医疗资源的无谓浪费等。本文基于公立医院医务　人员的视角，就公立医院改革中所暴露出的问题进　行分析并提出建议和对策。公立医院改革指针对公　立医院的管理体制和运行机制进行的变革，是“医　改”五项内容之一，也是公认最难的一项。公立医院　１公立医院改革的目标　公立医院改革涉及各方面利益关系的调整，改　革的目标主要集中在以下三个方面。①建机制。破除　公立医院当前不合理的创收机制，建立符合公益性　质要求的经费保障机制和薪酬分配体系。多年来，公　立医院按项目付费的支付方式和药品加成政策诱发　了过度医疗和医药费用上涨，加重了患者负担，也淡　的界定范围是指国有、集体、政府办、社会办等国家　参与管理和注入资金办理的医院。传统意义上的公　立医院可以定义为国家投资举办的，国家承担无限　清偿责任，不以营利为目的，向全民提供基本医疗服　务的医院…，因而公益性是公立医院的基本性质之　一化了公立医院的公益性质，使医务人员与患者存在　利益冲突。今后的改革应当在机制上切断医务人员　收入与服务收费之间的利益联系，化解医患之间的　利益矛盾，使医务人员摆脱创收的束缚，专心致力于　钻研医术、改善服务。否则，即使破除了“以药补医”，　。而我国现有的公立医院运行与服务现状未能充　分体现公益性，与公立医院价值应然意义上所应发　基金项目：湖北省教育厅重点科研项目，编号为Ｄ２０１０１１０９；湖北省教　也可能出现“以医补医”的情况。同时，要建立医务人　员绩效考核机制，破除实际存在的平均主义倾向，实　行以绩效工资为主、岗位工资为辅的薪酬分配制度，　鼓励多劳多得、优劳优得。②改体制。管理体制决定　着运行机制，要按照城乡一体化、医院与社区卫生机　育厅教学项目，编号为２００８００８；武汉科技大学引进人才科　研启动基金，编号为５３００１２。　通讯作者：杨杨，ｗｈ—ｙａｎｇｙａｎｇ＠１２６．ｃｏｍ。　叶青跃等．公立医院改革中存在的问题及对策　．５５．　构一体化的思路，满足群众医疗服务需求。目前公立　医院管理体制存在三大缺陷：一是城市医院与农村　医疗机构分割，缺乏有机的联系；二是医院与社区卫　生机构分离，难以有效实施双向转诊，也缺乏定向交　资源配置的倒三角局面导致医疗卫生资源相对短缺　与浪费并存以及优质医疗卫生服务对于普通民众可　及性的缺失。　２．２人才培养和使用机制不完善　流；三是医院管理政出多门，医院的人事、财务、医疗　根据事业单位绩效工资制度实施要求，医疗机　构需根据编制数设岗数，大多数医疗卫生单位取得　中级、高级职称的医务人员面临无岗位可聘的困境，　同时，有的单位有许多岗位，却受各种条件的限制，　和科研分别隶属于各级政府、有关部门和学校、院所　等，任何一个部门都对公立医院拥有一定的行政管　理或业务指导权限，却没有任何一个部门能够统筹　各种力量，在公立医院改革中发挥突破性作用。上述　问题不仅造成公立医疗资源的碎片化，形不成合力，　而且使优秀医疗人才越来越向城市医院特别是大型　医院集中，导致城乡之间、医院与社区卫生机构之间　的医疗服务能力差距越来越大。改革公立医院管理　体制的方向，是按照城乡一体化、医院与社区卫生机　构一体化的思路，构建医院与基层医疗机构紧密合　作、资源共享、人才交流、互利共赢的医疗服务联合　体，在医务人员隶属关系不变、福利待遇不变的前提　下，建立医院医生定期到基层服务、基层医务人员定　期到医院培训进修的制度，尽快提高基层的服务水　平。只有这样，才能实现基层首诊和分级医疗。③调　结构。根据公立医院的职能定位调整服务结构。公立　医院的主要职能是为人民群众提供人人享有的基本　医药服务；而现在的情况是，很多公立医院热衷于患　者自费的特需服务，影响了医药服务的公平性。政府　应当严格限制并逐步降低公立医院提供自费服务的　比例，对其实行独立核算，特需服务不得享受国家对　非营利性医院的政策。　总之，无论城乡居民，实现人人享有基本医疗卫　生服务，享有安全、便捷、价廉、有效的健康保障，是　２０２０年医改将要实现的近期目标。从上述目标意见　可以看到，医改强调医护人员待遇问题、收费范围限　定问题、人力与财力分配等问题，真正体现了服务老　百姓、增强医患互信、提高就医满意度等解决民生问　题的理念。　２公立医院改革中存在的主要问题　２．１资源配置不合理　我国所特有的城乡二元结构，导致城乡之间和　区域之间的医疗卫生服务存在明显差距，我国大部　分医疗卫生技术人员、床位和医疗设备集中在城镇，　而近８０％的卫生资源又集中在城市的大医院，农村　和城市社区缺医少药的局面没有得到根本扭转。因　此，一方面大型医院人满为患，看病难且看病贵；另　一方面基层医疗卫生机构却门可罗雀，门诊和住院　患者人数较少，医疗卫生资源闲置。这种医疗卫生　职称无法得以提升，因此不能获得相应职务级别的　工资待遇。此举将严重影响医务人员的工作积极　性，可能导致高级职称医务人员外流，得不到晋升机　会医生的积极性大受打击，因此急需结合各区域和　单位实际，在人才引进、培养和使用方面进行一些积　极探索。　２．３政府投入相对不足　公立医院改革的一项重要内容是破除以药养　医，改变补偿机制，即由原来的政府财政补偿、医疗　服务收费和药品加成三种筹资渠道改为医疗服务收　费和政府财政补偿两种。然而不少地区的实践表　明，取消药品加成导致的医院收入减少往往一时难　以通过其他渠道补偿回来，尤其是受地方政府财力　的限制，医院人员绩效工资、自身运转及发展等费用　大部分需要仍然医院自己创收，从而影响了公立医　院改革的持续推进。　２．４医疗资源的浪费现象严重　按项目付费的支付方式使得医院和医生增加服　务与用药量有利可图，部分医院通过过度检查、过度　医疗、过度用药等满足医院经济增长的要求。这样　既浪费了医疗资源，又增加了患者的经济负担。再　者，我国不同人群的医疗保障制度和医疗服务利用　十分不均衡，少数人甚至可以套用医保消费，药店变　成了医保卡使用的购物商店，医保卡可以购买到各　种消费商品，如电器、食品等，导致医疗资源的巨大　浪费和流失；若继续下去，会造成医疗财力补充的后　劲不足，同时会导致国家补充的医疗费用没用到就　医实处，产生部分人挥霍医疗资源和部分人看不起　病的矛盾。　２．５公立医院没有充分体现公益性　由于政府经费补偿有限，医院大部分收入还是　由医院自身盈利所得，每个医院好与坏的标准是所　谓经济收入达到多少，有多少篇论文、有多少科研项　目等等。缺少体现公立医院公益性和社会责任履行　情况的公立医院评价指标，老百姓是否看得起病、所　患疾病是否得到合理诊治等方面的问题没有得到公　．５６．　医学与社会２０１４年１２月第２７卷第１２期　立医院真正意义上的关注与重视。“看病难看病贵”　现象虽得到各部门重视却未从根本上解决。总而言　之，公立医院的公益性没有得到充分的体现和落实。　３对策与建议　我国公立医院改革主要不是因为内生问题而主　动推进，而是由于“看病难、看病贵”的现状和社会发　展倒逼。这种外因推动的改革极容易遭到来自公立　医院内部的抵制　ｊ。同时公立医院运行现状是人　事、财政、业务等分属不同部门管理，每一个行政部　门都对医院有一定管理权限却难以掌握全局。可　见，公立医院改革受阻既有在动力上情非所愿，也存　在能力上单个部门力不能及的原因。公立医院改革　是社会发展的需要，效果直接影响医改的进程以及　进一步深入推进，通过借鉴当前公立医院改革所取　得的进展和国内外相关理论，本文提出以下几方面　建议。　３．１变革管理体制，完善运行机制　公立医院运行中存在的种种问题，归根结底的　原因在于公立医院管理体制存在不足和缺陷。目前　的公立医院管理体制难以保障公立医院在实现公益　性质的目标下同时实现经济发展和效率提高；缺少　对医疗行为和经济结果的监督引导机制，引导公立　医院的医疗行为既追求经济效益又符合医疗的适宜　节约原则　Ｊ。最终结果往往是公立医院在社会效益　与经济效益面前选择了后者，公立医院公益性缺失，　“看病贵看病难”问题接踵而来。因此，公立医院改　革必须创新管理体制。管理体制牵涉多个部门和环　节，需要综合完善的顶层设计支持；更需要在改革过　程中由各级政府牵头，统筹人事、财政等各个部门推　进改革。　３．２完善医疗保障制度，将支付方式改革作为公立医　院改革的支点　我国人口多，医疗资源分配不均，应当确定公立　医院、公共卫生和基本医疗服务由谁来“买单”的问　题，政府投入究竟是直接资助医疗机构（补供方），还　是补贴消费者购买医疗保险（补需方）的问题。实践　表明，“补需方”更能发挥医疗服务提供者的积极性，　保障医院卫生服务的可及性，“补需方”即对供方的　补偿和支付主要形式为医疗保险机构向提供方购买　医院服务而非政府提供财政补偿。更为重要的是如　何补的问题，医疗保险要充分发挥对供方提供服务　的监督作用，将补偿水平与服务质量、适宜程度挂　钩。支付方式是公立医院改革的支点，推动着公立　医院服务行为变化和改革措施的启动。　３．３借鉴国内公立医院改革成功的经验　２０１０年２月２３日，原卫生部等五部委联合发布　《关于公立医院改革试点的指导意见》，选定ｌ６个城　市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区。　２０１４￣４月，国家卫生计生委等５部门联合印发《关于　推进县级公立医院综合改革的意见》。根据要求，　２０１４年县级公立医院综合改革试点覆盖５０％以上的　县（市），试点增加到１０１１个，覆盖５亿人口，２０１５年全　面推开。可见公立医院改革的推进工作力度在不断　增强。方鹏骞等对参与试点的许多家医院的资料进　行回顾分析认为：我国公立医院改革试点开始的３　年，在各个改革领域都有所探索并形成初步思路　。　有的在重大体制机制改革和服务体系建设方面锐意　创新、大胆探索，有的在便民惠民措施方面真抓实　干、亮点频出，有的围绕调动医务人员积极性、鼓励　多元化办医等方面认真履行、扎实推进。总体来说改　革取得一定的进展、获得一定的成效、积累了一定的　经验。但是，改革中仍存在不少困惑，体制机制改革　未形成统一趋势、调动和保障医务人员积极性的机　制亟待建立、医疗费用控制效果仍不明显，这些都为　公立医院改革提出了挑战。下一步公立医院改革将　从明确公立医院定位、制度机制设计等方向上寻求　突破点。　总之，公立医院始终应遵循社会效益和公益性　原则，坚持以病人为中心，明确政府和医院管理者的　责权，建立和完善法人治理结构。逐步取消以药补医　机制，切断药品销售与医院运行的利益联系，使药品　价格降低。同时，充分调动医务人员的工作积极性，　减少医务人员的各项风险　Ｊ。从而达到满足人民群　众对健康的需求，建设全民基本医疗卫生保障体系，　保障人人享有疾病救治过程中的尊严（包括医患双　方），合理分配和使用医疗资源的目的。　参考文献　［１］Ｔａｙｌｏｒ　Ｒ，Ｂｌａｉｒ　Ｓ．Ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ—ｏｐｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ｒｅｆｏｒｍ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｒｅｆｏｒｍ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｐｕｂｌｉｃ—ｐｒｉｖａｔｅ　ｐａｒｔｎｅｔｒｓｈｉｐｓ［Ｒ］．　Ｔｈｅ　Ｗｏｒｌｄ　Ｇｒｏｕｐ　Ｐｒｉｖａｔｅ　Ｓｓｃｔｏｒ　ａｎｄ　Ｉｎｆｒａｓｔｕｒｅ　Ｎｅｔｗｏｒｋ，　Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ　ＤＣ，２００２．　［２］郑雪倩．国外公立医院法人治理结构模式研究［Ｊ］．中　国医院，２００７，１１（５）：１９～２１．　［３］王克春，方健国，高炎，等．试论公立医院管理体制创　新［Ｊ］．中国医院管理，２００８，２８（１２）：１—３．　［４］方鹏骞，李璐，李文敏，等．我国公立医院改革进展、面　临的挑战及展望［Ｊ］．中国医院管理，２０１２，３２（１）：　１—５．　［５］王颖，孙梅．医改何去何从［Ｊ］．中国卫生资源，２０１１，１４　（１）：１—６．　（收稿日期２０１４—０９—０４；编辑柴慎华）