牙外伤分类及治疗原则

牙外伤分类及治疗原则

案例简述

随着社会的进步，人们生活环境和方式的改变，牙外伤的发生率越来越高，尤其是儿童牙外伤。牙外伤的情况和治疗方法复杂多样，且各种类型的预后与治疗是否及时密切相关；但儿童牙外伤常发生于学校、幼儿园、公共的体育运动或活动场所，大部分距专科医院有一定的距离，患儿无法得到及时有效的治疗，因此，提高口腔专业住院医师诊疗及全民的预防意识是相当重要的。

儿童牙外伤分类：

一、牙齿震荡和亚脱位

（一）牙齿震荡

牙齿支持组织的损伤，不伴有异常动度和牙齿异位，但对叩诊有痛感或不适。治疗原则：无咬合创伤时，可不作特殊处理，嘱患儿2周内勿用患牙咬硬物。有咬合创伤时，应使用全牙列颌垫分散牙合力或少量调磨对牙合牙，消除创伤。定期复查，临床观察牙髓组织转归，至少观察6个月以上，并定期拍摄根尖片。

（二）亚脱位

支持组织损伤，牙齿有水平向的动度，龈沟渗血，但牙齿位置不变。

治疗原则：无咬合创伤及明显松动时，可不作特殊处理，嘱患儿2周内勿用患牙咬硬物。有咬合创伤或明显松动时，应对松动牙进行固定。定期复查，临床观察牙髓组织转归，至少观察6个月以上，并定期拍摄根尖片。

二、牙齿移位

（一）牙齿部分脱出

牙齿部分脱出牙槽窝，明显伸长，称牙齿部分脱出。治疗原则：及时复位固定患牙，同时消除咬合创伤，密切观察牙髓状态及转归。

（二）牙齿挫入

牙齿受外力后，被挫入牙槽骨内。治疗原则：1.年轻恒牙不宜将牙齿拉出复位，应观察2～3周，患牙应有再萌出的迹象。对于挫牙冠2/3以上的牙齿，如4周后仍无再萌出的迹象，牙齿生理动度降低，应及时采取正畸牵方法拉出患牙，以免发生牙齿固连。2.牙根发育成熟的恒牙挫人较少，观察待其自行再萌出，如果没有再萌出迹象，应在固连前正畸牵引，使患牙复位。对于挫人达牙冠2/3以上的牙齿，可用牙钳即刻复位患牙并固定。

（三）牙齿侧方移位

外伤后牙齿发生唇舌向或近远中向错位。常伴有牙槽骨骨折。治疗原则：及时复位固定患牙，同时消除咬合创伤，密切观察牙髓状态及转归。

三、牙齿折断

（一）牙冠折断

简单冠折：①单纯釉质折断。治疗原则：仅少许釉质缺损不太影响美观的患牙，可调②复查，观察牙髓状况。

②釉质-牙本质折断。治疗原则：折断在牙本质浅层，患牙无明显不适者，常采用即刻光固化复合树脂修复。折断达牙本质深层近髓时，近髓处Ca( OH)2保护牙髓，光固化复合树脂修复外形。如果断冠完整，可进行断冠树脂粘接术

复杂冠折：冠折露髓。治疗原则：牙根发育完成的恒牙，行一次性根管治疗后，恢复牙冠形态。年轻恒牙露髓孔小于lmm且外伤时间在1～2小时内可进行直接盖髓治疗；露髓时间较长、露髓孔较大，牙髓发生部分感染时可根据具体情况采用冠髓切断术或部分冠髓切断术如果牙髓发生弥漫性感染，苌至牙髓坏死时，应去除坏死的牙髓，尽可能多保留活的根髓和根尖牙乳头，进行根尖诱导成形术，,艾利于牙根继续发育。

（二）冠根折断

简单冠根折：釉质、牙本质、牙骨质折断，牙髓未暴露。治疗原则：折断间隔时间短，牙髓尚未感染的患牙，排龈止血后，如断端牙冠完整可进行断冠再粘接术；如断冠已丢失，可用光固化复合树脂修复外形。术后医嘱勿用外伤牙齿咬硬物，以免一次外伤。

复杂冠根折：釉质、牙本质、牙骨质折断，牙髓暴露。治疗原则：复杂冠根折不但波及釉质、牙本质、牙骨质和牙周组织，同时还涉及牙髓组织，治疗方法依具体情况差异很大。由于损伤严重，治疗复杂，治疗效果受很多不确定因素的影响、预后评估很难确定，治疗时需谨慎。

（三）牙根折断

分①根尖1/3折断，治疗原则：一般来说，根尖1/3折断的牙齿在根折中预后最好。如患牙几平无松动或仅有咬合不适，可以不用固定，只需交代患儿不用患牙咀嚼，进行定期复查；如果有明显松动并伴有咬合创伤时，恒牙应进行固定，定期观察牙髓、牙周组织状态和断面的愈合情况，如发现根尖周出现病变或牙髓钙化，可在根管治疗后行根尖切除术和根尖倒充填术。根尖1/3折断的牙齿保守治疗时应定期复查，一般1个月、3个月、6个月复查，如果发现牙髓感染，可根据情况行牙髓摘除术或拔除术。根尖1/3折断牙齿常见的转归为临床检查无松动和叩痛，牙髓活力基本正常，X线片可见根尖断端吸收，牙根尖重新改建，根尖较为圆钝，牙周间隙均匀。

②根中1/3折断，治疗原则：恒牙根中1/3折断如有移位应在局麻下复位固定，固定后应检查咬合情况，可进行调牙合、全牙列牙合垫消除咬合创伤。固定时间一般为2～3个月，固定方式应采取弹性固定，保持牙齿的生理动度。定期复查复查时间一般为2周、1个月、3个月、6个月、1年，一年后如无出现异常，可每年复查一次。复查时应进行X线片检查，观察断端愈合情况，并观察牙髓状态。

③近冠（根颈）1/3折断，治疗原则：近冠1/3根折的牙齿预后较差，治疗原则也很不统一，主要根据具体情况来定。残留牙根长度和强度不足以支持桩冠修复，如果患儿年龄较大，可进行义齿修复或种植修复者，一般建意拔除患牙进行修复；如果还不能进行修复，发育成熟的牙根进行根管治疔，年轻恒牙进行冠髓切断术或根尖诱导成形术，在牙根上方行覆盖义齿修复，维持牙齿的三维间隙。对于可利用做桩冠修复的残根，可在根管治疗联合正畸牵引术后，或辅以牙冠延长术后进行桩冠修复。

四、牙齿完全脱出：牙齿受外力完全脱出牙槽骨，X线片上找不到牙齿的影像。治疗

原则：以下几种情况就应慎重或不进行牙再植：患者的年龄太小，牙齿大面积龋坏，牙周支持组织过多破坏，不利的全身情况(如：感染性心内膜炎、接受免疫抑制治疗)。除此之外均应尽可能再植，所有牙外伤中只有牙完全脱出可以再植后进行影像学检查。

牙再植术分即刻再植、迅速再植和延迟再植。

即刻再植是指在事发现场，迅速找到脱落的牙齿，拿着冠部，自来水冲掉污物，将牙齿放人牙槽窝，是完全脱出牙齿的最佳治疗方法。但即刻再植很少，临床上常接诊的是带着脱出的了牙齿来就诊的患者，此时应迅速把离体牙放到合适的保存介质中，之后再进行临床检查，迅速再植。