浦东新区名中医及名中医工作室建设
(A项目申报书)
项目编号 项目名称 项目负责人 起止年月 申报单位 （盖章） 通讯地址 联系电话 邮政编码 手 机 E-Mail
上海市浦东新区卫生和计划生育委员会
二○一四年制
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填 写 说 明
一、本项目系浦东新区中医学科人才建设项目。
二、本项目申报书是项目立项、论证、评审、考核评估的主要依据。请项目申报单位如实填写。
三、项目核准资助经费请根据实际需求详细填写。
四、申请者须严格按照申报书各项内容的提纲、格式和要求填写，不得自行改变、取消和增加条目。
五、本项目任务书填写时，要求各项内容实事求是，逻辑思路清晰，预期目标明确，实施步骤可行，预算真实合理。
六、项目编号暂不填写，立项后由浦东新区卫生和计划生育委员会统一编号。
七、本项目申报书请使用A4纸双面打印,请不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式，请采用普通纸质材料作为封面。
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一、 项目信息表
1、单位情况 单位名称 通讯地址 单位性质 法人代表 2、科研负责部门情况 部门名称 负责人姓名 3、名中医情况 姓名 最高学历 授予院校 研究生导师 医师执业类别 工作部门 从事专业 手机号 学习和从事中医主要经历 性别 学位 □博导 □硕导 □非导师 临床工作时间 行政职务 专技职称 电子邮件 出生年月 获得时间 联系电话 手机号 邮编 □公立 □非公立 联系电话 中医医疗特色或技术专长 近一年门诊情况 近一年查房情况 目前担任的学术职务 3
承担的课题和项目 （课题负责人） 近五年论文 (第一作者或通讯作者) 论著 （主编或副主编） 成果及专利 科技获奖情况 （排名前三名） 4
二、名中医工作室建设的背景和依据
（包括历史沿革、现有中医特色技术优势、立项依据、必要性和作用等）
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三、名中医工作室重点建设方向、目标和内容 （概述本专项目今后三年在基本设施、人才培养、科研、传承推广等方面的建设措 施及预期成果、突破点等）
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四、分半年度建设计划及主要考核指标 起止时间 工作内容 主要考核指标 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 7
五、工作室团队人员信息表 序姓 名 性 别 出生年月 学位 技术职称 号 1 2 3 4 5
科室 专业 8
六、经费预算
（一）经费来源： 申请区卫生计生委资助： 单位匹配： 其它： 总计： （二）经费使用（元） 二级明细 一级明细 金额 明细内容 金额 单价 数量 测算依据 合计
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七、申请单位审查意见
对工作室建设、经费预算及能否保证计划实施所需人、物、财力等的承诺，单 位法人签名，盖单位公章 单位法人签章 公 章 年 月 日 八、浦东新区卫生和计划生育委员会审核意见
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公 章 年 月 日
浦东新区名中医及名中医工作室建设
（B附带课题实施计划书）
课题名称：______________________________________
承担单位：________________________________（盖章） 负 责 人：______________________________________
电话/手机：
起止时间：
上海市浦东新区卫生和计划生育委员会
二〇一四年制
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一、基本情况
研 究 项 目 名 称 研究起止时间 年 月 日至 年 月 日 项目总经费 （万元） 姓名 性别 学位 单位名称 出生年月 职称/职务 科室/部门 联系电话 通讯地址 项 目 负 责 人 承 担 单 位 学历 工作单位 从事专业 序 研 究 项 目 摘 要 研究内容和预期成果摘要（限300字）：
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二、立题依据 （包括国内外研究现状、水平和发展趋势、经济建设和社会发展需求，当前 须解决的主要问题、学术价值等，附主要参考文献） 13
三、项目实施方案
1．研究的总体目标和拟解决的关键问题。 2．研究内容、技术路线和方案方法。 14 四、考核指标和预期成效 1．预期的项目成果、考核指标及提供成果的形式（包括主要技术指标、形成标准、新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标及其水平等）。 的专利、2．预期的社会、经济效益和应用价值。 3．其他。
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五、年度计划及年度目标（按6个月为时间节点填写）
时间安排 工作内容 阶段目标 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本课题应于 年 月 日前进行验收
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六、项目实施基础 1．与本项目有关的研究工作积累和已取得的成绩。 2．已具备的实验条件、尚缺少的实验条件和拟解决的途径。 七、单位伦理委员会意见 研究课题若涉及伦理问题，需经所在单位伦理委员会提出意见。 负责人签章 公 章 年 月 日 17 八、项目组成员情况表
姓 名 负 责 人 项 目 参 加 人 员
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性出生别 年月 工作单位及科室 职称 项目中(职务) 分工 签名
九、经费预算
支出科目 用途和计算依据 金额（万元） 仪器设备费 实验材料费 科研业务费 项目组织实施费 其他 合 计
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十、 项目承担单位保证
项目承担单位的审查意见与保证（对项目的意义和创新之处、经费预算及能否保证计划实施所需人力物力等签署具体意见） 单位负责人签章： 公 章： 年 月 日
十一、浦东新区卫生和计划生育委员会审核意见
负责人签章： 公 章： 年 月 日 20
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