病历质量检查表

病 历 质 量 检 查 表

科室： 住院号： 病人姓名： 经治医师： 检查时间 ： 项目 分值 首页及楣栏5分 缺项内容及减分标准 各项楣栏未按规定填写每处减0.2分。缺各级医师签名或代签每处减0.5分，填写错误每项减1～2分。 1.主诉冗长＞20字减1分，描述欠准确减1～2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2分。 2.主诉不能导致第一诊断减1～2分，主诉不完整（包括症状或体征及持续时间）减2分。 1.病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分。 2.主要症状发生发展变化过程（包括院外检查和诊疗情况）描述不清减3分。 病史8分 3.缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减3分。 4.四史缺一项减2分，若记录或描述不全减1～1.5分。 1.生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏一个重要系统检查减3分。 体检6分 2.遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分。 3.遗漏专科检查情况减2～4分。 病史小结3分 缺一项重要依据扣0.5分。 主诉5分 诊断8分 签名2分 病 程 记 录 33分

首次病程记录5分 签名及时限 3分 病 程 记 录 无入院诊断减5分；诊断不合理，依据不充分减3分；诊断不及时减1分；次要诊断中有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分。 初步诊断及入院诊断无上级医师签名各减1分。 1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分。未按规定注明记录时间减1分。 2.首次病程记录缺病例特点、诊断依据不全、鉴别诊断不全和处理措施不全每项减2分。 3、复制现病历扣5分。 1.日常病程记录未标明记录日期和时间减1分，缺记录者签名，每处减0.5分。 2.日常病程记录上级医师未按规定签名，每处减1分。术前讨论和手术记录单无记录者签名各减2分，手术记录单由第一助手书写而无手术医师签名减1分。 3.麻醉记录单无麻醉医师签名减1分。4.未在规定时限内完成各种病程记录每次减1～2分 1.病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求减3分。2.重要的病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2～3分，病理报告结果无记录减2分。危重病人随时纪录，病重至少每天1次。 3.未记录合并症及相应处理措施减3～5分。 4.会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会诊医师意见减1～2分。 5.不能客观反映三级医师查房制度减5～8分。缺上级医师查房的姓名、技术职务和分析指导意见及执行结果减2～3分。（副主任医师以上每周查房≥1次，主治医师≥2次，危重患者24小时、一般病人48小时内应有查房）。 6.缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、大手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项减3分。 1

扣分理由 扣分 25分 7.术前小结内容不全减1～2分。缺致残性手术前请示报告减5分。 8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺记录和患者或家属意见减3分。 9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1～3分。 10.危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作当日无记录减2分，抢救纪录须在抢救结束6小时完成不及时扣3分。 11.1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减5分。 12.使用抗菌药物记录不规范扣1-4分。 13.住院一月以上有阶段小结，缺扣2分，书写不规范扣1分。 14.住院、手术病人连续三天病程纪录，缺一次纪录扣2分。 病人入院时、72h、出院时医患沟通记录及时，目的明确，内容符合规范。 1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分，未注明时、分每次减0.5分。 2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处减0.5分。 3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项减1～3分。 医患沟通记录5分 医嘱5分 辅助检查12分 1.不合理的CT、MRI、超声、生化等检查每项减1～3分，缺必要的辅助检查或检查不及时，缺一项减1～3分，由此而影响诊断治疗减2～3分，各种辅助检查申请单书写不规范无日期、诊断、病史、医师签名、申请理由等每项减0.5分。2.病例中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅 助检查结果报告单减1～2分。 3.各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分。 1.未填报（即空表）减3分，感染漏报减3分。2.未及时填表1处减0.1分。 3.医院感染病历病原学（细菌）未检减1分。 1、包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、体内植入材料、贵重、自费药品使用等。每缺少一项扣4分 2、入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。每缺少一项扣4分 3、手术、麻醉等知情同意签字符合规范。无医师或患者签字扣25分 4、非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。无委托书扣25分。 院感表3分 知情同意 备注 说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历≥90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙级33条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）；4.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分；5.主管医生接到病历修改通知后积极修改病历，在四个工作日内完成病历修改，病案质量委员会组织相关专家再次复查病历，杜绝不合格病历归档。6.主管医生修改完病历后此表上交到医务科。 病历等级 评分人签名 2

评分时间 年 月 日 总分

3