（死者）姓名： 性别： ， 年 月 日出生， 年 月 日在 （地点）死亡，共有子女 名，兄弟姐妹 名。 （死者）的配偶（包括已经死亡的） 姓 名 性别 出生或死亡日期 工作单位 现住址或生前住址 （死者）的子女（包括非婚生子女、养子女、有扶养关系的继子女、已经死亡的）如下： 姓 名 性别 出生或死亡日期 工作单位 现住址或生前住址 （死者）的父母（包括养父母、有扶养关系的继父母）如下 姓 名 性别 出生或死亡日期 工作单位 现住址或生前住址 （死者）的兄弟姐妹（包括同母异父、同父异母、有扶养关系的继兄弟姐妹、已经死亡的）如下： 姓 名 性别 出生或死亡日期 工作单位 现住址或生前住址 注：1、（死者）单位人事或档案部门、街道办事处根据《继承法》、《公证法》应当依法予以协助证明。 2、本表格由死者单位人事部门及街道办事处出具并盖章；农村户籍的由乡（镇）人民政府或派出所出具并盖章。 年 月 日
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