2018年护理质量汇总分析持续改进报告
2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、护理质量汇总情况
表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况
实测值 目标值检查项目 评价内容方法 （实际合格率） （分） 达标情况 病区管理 护理安全 院内感染 根据病区质量管理考核标准现场检查15个护理单元 根据护理质量安全考核标准现场考核15个护理单元抢救车、急救药品物品管理 根据消毒隔离控制标准现场调查15个护理单元 98分 99% 98分 98分 98% 95分 99% 97% 96.6% 98% 97% 98% 98% 90 100% 100 90 90 90 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 达标 未达标 未达标 达标 达标 达标 未达标 未达标 未达标 未达标 未达标 未达标 未达标 临床护理（基础护理/分根据临床护理质量检查考核标准现场考核15个护级护理/危重病人护理） 理单元 护理文书合格率 优质护理 身份识别制度执行率 值班交接班制度落实率 输液查对制度落实率 给药安全制度落实率 交接班安全管理 医院药品管理核查 管道滑脱管理核查 根据护理文书质量检查考核标准。 每月对优质护理病区现场检查 抽查15个护理单元共50名护士 抽查15个护理单元30名护士 抽查15个护理单位共60名护士 抽查15个护理单位共50名护士 抽查15个护理单位共30名护士 抽查15个护理单位共30名护士 抽查15个护理单位共50名护士
二、护理质量达标情况分析
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2018年各项护理质量指标监测同比情况
100989694929088868420172018文件书写护理安全临床护理病房管理优质护理
从上图可以看出，2018年与2017年同期相比，护理安全
合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。 三、存在问题 （一）病房管理
但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒；2.床头卡填写欠规范，有缺失现象；3.加药未签名及时间。 整改措施：
1．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。
2．科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。
（二）护理安全
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护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记。 整改措施：
1.加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。
2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。 （三）院内感染
消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。 整改措施：
1.加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。
2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。 （四）临床护理
临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带
及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。 整改措施：
1.进一步加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要达到
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100%。
2.加强无菌观念及输液安全意识，输液要做到现配现用及双签名。
（五）护理文书
存在的问题：1.医嘱核对漏签名；2.护理记录漏项；3.护理措施无针对性或措施不全。 整改措施：
1.组织科内护理人员再次学习医嘱查对制度并按照要求认真加以落实。医嘱班班核对，核对时要仔细，凡发现有漏项、漏签名、记录不及时的现象，科内人员要相互补救，护士长要多督导。 （六）护理操作
操作存在一些普遍问题：1.评估不全面2.操作欠熟练。 整改措施：
护士长及带教老师在培训时要多加强护理技术操作全过程的演练，注重细节，注重无菌观念及爱伤观念的培养，做到理论与实践相结合，反复强化培训，确保人人过关。 （七）优质护理
优质护理考核主要存在问题：1.病人对责护姓名不知晓；2.责护对病人信息掌握不全；3.责护对疾病相关知识及注意事项宣教不到位。 整改措施：
1.科内要组织护理人员进一步学习优护相关文件及规定，提
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高认识并遵照执行。
2.责护与患者及家属宣教时，要把握时机有重点、分时段进行沟通。
3.责护要多加强病房巡视，才能及时发现患者病情变化和掌握患者信息
4.责护要加强专科护理知识的学习，拓展知识面，从而更好的为患者提供有针对性的护理服务。
5.护士长针对优护工作要重点关注，检查实效，兑现奖惩。
综上所述，各项护理工作虽取得了一些成绩，但也存在诸多不足，质控虽能按要求如期进行检查记录，但管控的力度不大，目前还有个别科室，个别人员仍流于形式，未能真正将质控管理制度和工作职责落到实处，从而造成各项护理核心制度落实不到位以及未达到持续改进的目的。
四、2018年护理不良事件上报情况
（一）本年度共上报护理不良事件60 例，事件类型及图示如下
不良事件类别 病人辨识事件 检验病理放射事件 手术事件 麻醉事件 医疗处置事件 烧烫伤事件 呼吸机事件 管路事件 输血事件 针扎事件 件数 6 2 10 1 2 精选资料，欢迎下载
百分比 10.00% 3% 16.70% 1.67% 3.30% 。
药物事件 医疗设备事件 特殊药物管理事件 院内感染相关事件 跌倒事件 公共设施事件 治安事件 伤害事件 患者不满事件 非预期事件 患者约束事件 医疗沟通事件 不作为事件 其他事件 10 2 1 7 2 1 2 1 4 9 60 16.70% 3.30% 1.67% 11.70% 3.30% 1.67% 3.30% 1.67% 6.60% 15.50%
（二）全年上报不良事件种类所占件数分布
090件数病人辨识事件检验病理放射事件手术事件麻醉事件00062010医疗处置事件烧烫伤事件呼吸机事件管路事件输血事件 1240针扎事件12702102药物事件1医疗设备事件特殊药物管理事件院内感染相关事件01跌倒事件公共设施事件治安事件伤害事件患者不满事件非预期事件精选资料，欢迎下载
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五、发生不良事件原因分析 （一）管路相关事件鱼骨图分析
行为因素 环境因素 防范措施落实不到位 护患沟通不足，宣教不到位 置入导管数量多、种类多 管路护理知识缺乏 认知因素 对管道护理重视不足 病人因素 拒绝置管 意识不清、躁动不安 评估不到位，对管路滑脱预见性差 难以耐受，自行拔管 管道放置、固定不妥当 置管时间长 护理人员经验不足 患者并发症
原因分析如下：
1．工作流程不规范，未妥善固定。 2．工作责任心不强，业务不熟练。 3．护士长管理不到位，培训不到位。
4．巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士简化操作流程。
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5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。
6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。
7．护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差，风
险评估不到位，未悬挂警示标示。
8.护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人沟通不良导致不良事件发生。 9．由于护理核心制度执行不严格造成。 六、整改措施 （一）计划
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2．护理部出台《关于制定护理风险相关制度及表单的通知》 3.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教； 4.加强滑脱防范措施； 5.弹性排班。 （二）实施
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
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3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。 2）置管后的注意事项。 3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。 6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。 （三）检查
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。 3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。 4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。 5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。 （四）处理
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。 （五）标准化 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.巡视频繁化。 4.损害最低化。
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（六）药物相关不良事件分析
不执行P&P 沟 通 护 士
患者查对 剂量核对 医护沟通 专科知识欠缺 药物核对 双人核对 护护沟通 工作流程不知晓 给药方式查对 未用PDA 护患沟通 药品知识欠缺 给药时间核对 药品不良事件 显示内容不一致 其他病人干扰 环境嘈杂干扰 无电子表单 摆药位置改变 自备药不显示 药品放置位置不当
信 息 环 境
原因分析：
查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及
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时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心。 整改措施：
严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
（七）跌倒、坠床不良事件分析
鱼骨图分析
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（一）计划
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。 2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。 3.病人跌倒危险因素评估率100%。 4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等
（二）实施
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
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3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，增贴防跌倒、坠床警示标，防止患者跌倒。 （三）检查
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控 .每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。 3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。 4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。 （四）处理
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
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