上海市松江区分级诊疗问题分析和政策建议

Ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｏｎ　Ｃｕｒｒｅｎｔ　Ｉｓｓｕｅｓ　：　摹：：Ｉ　（中国卫生质量管理）第２４卷第１期（总第】３４￣）２０Ｊ　７年０１月　专题研究　上海市松江区分级诊疗问题分析和政策建议＊　江一峰　万　文，＇＇，ｌｌｉｂ＇，ｌ，，’＇ｌｌ’ｌ＇’ｌｌ＇，ｌ，’＇，ｌ，’＇ｌ，●’＇ｍｌｍ●＇ｌｍ’ｌｌ，，’ｍ，，ｌｌ’＇Ｉ，，，’，　，＇ｍ段茗玉　冯　运　，＇ｍ，Ｉｍ＇，Ｉｌ，＇ｍ，’　圃固■圃目的分析目前推行分级诊疗制度存在的主要问题与矛盾，并结合社区居民的现况调研，提出推行分级　诊疗制度的政策建议。方法　以卫生政策和医院管理专家为对象进行深入访谈，以不同级别医院管理人员为对象进行　小组访谈，记录、收集访谈资料，并根据访谈提纲进行分解、归纳与整理。结果　目前推行分级诊疗制度存在就诊强制措　施刚性不足，社区医院医疗水平不高，以及三级医院绩效考核和规模发展压力等问题。结论推行分级诊疗制度应进一　步明确各级医院功能定位，提高社区医院医疗水平，畅通各级医院转诊通道，并通过设立区域诊疗检查中心，以老年人为　突破口，以慢性病为切入点逐步推进。　匝墨圃分级诊疗；现况调研；社区医院；三级医院；政策建议　Ｈｉｅｒａｒｃｈｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｅｒｖｉｃｅ　ｉｎ　Ｓｏｎｇｊｉａｎｇ　Ｄｉｓｔｒｉｃｔ　ｉｎ　Ｓｈａｎｇｈａｉ：Ｐｒｏｂｌｅｍ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ａｎｄ　Ｐｏｌｉｃｙ　Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ／ＪＩＡＮＧ　Ｙｉｆｅｎｇ。ＷＡＮ　Ｗｅｎ。ＤＵＡＮ　Ｍｉｎｇｙｕ。ｅｔ　ａ１．／／Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｑｕａｌｉｔｙ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ。２０１７。２４（１）：８１－－８３　圆圆Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｍａｊｏｒ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ａｎｄ　ｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｈｉｅｒａｒｃｈｉｃａｌ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｙｓｔｅｍ，ａｎｄ　ｍａｋｅ　ｐｏｌｉｃｙ　ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｓｙｓｔｅｍ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｃｕｒｒｅｎｔ　ｓｉｔｕａｔｉｏｎ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ　ｏｎ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　ｒｅｓｉｄｅｎｔｓ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｉｎ—ｄｅｐｔｈ　ｉｎｔｅｒｖｉｅｗｓ　ｗｅｒｅ　ｃａｒｒｉｅｄ　ｏｕｔ　ｗｉｔｈ　ｈｅａｌｔｈ　ｐｏｌｉｃｙ　ａｎｄ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｅｘｐｅｒｔｓ。ａｓ　ｗｅｌｌ　ａｓ　ｇｒｏｕｐ　ｉｎｔｅｒｖｉｅｗｓ　ｗｉｔｈ　ｍａｎａｇｅｒｓ　ｆｒｏｍ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｌｅｖｅｌｓ　ｉｎ　ｈｏｓｐｉｔａ１．Ｉｎｔｅｒｖｉｅｗ　ｄａｔａ　ｗｅｒｅ　ｒｅｃｏｒｄｅｄ，ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ，ｔｈｅｎ　ｓｕｍｍｅｄ　ｕｐ　ａｎｄ　ｏｒｇａｎｉｚｅｄ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｖｉｅｗ　ｏｕｔｌｉｎｅ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｉｎ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｈｉｅｒａｒｃｈｉｃａｌ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｙｓｔｅｍ，ｔｈｅ　ｍａｊｏｒ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔ　ｒｉｇｉｄｉｔｙ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｃｏｍｐｕｌｓｏｒｙ　ｍｅａｓｕｒｅｓ，ｌｏｗ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　ｈｏｓｐｉｔａｌｓ。ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ａｐｐｒａｉｓａｌ　ａｎｄ　ｓｃａｌｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｏｆ　ｔｅｒｔｉａｒｙ　ｈｏｓｐｉｔａｌｓ．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｏ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔ　ｈｉｅｒａｒｃｈｉｃａｌ　ｍｅｄｉｃａ１　ｓｙｓｔｅｍ，ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｏｒｉｅｎｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｌｌ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ｈｏｓｐｉｔａｌｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ｄｅｆｉｎｅｄ，ｔｈｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　ｈｏｓｐｉｔａｌｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｉｍ—　ｐｒｏｖｅｄ，ｔｈｅ　ｒｅｆｅｒｒａｌ　ｃｈａｎｎｅｌ　ａｍｏｎｇ　ｈｏｓｐｉｔａｌｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｕｎｂｌｏｃｋｅｄ．Ｆｕｒｔｈｅｒｍｏｒｅ，ｔｈｅ　ｈｉｅｒａｒｃｈｉｃａｌ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｙｓｔｅｍ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔｅｄ　ｇｒａｄｕａｌｌｙ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｂｕｉｌｄｉｎｇ　ｔｈｅ　ｒｅｇｉｏｎａｌ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｃｅｎｔｅｒ　ｗｉｔｈ　ａｇｅｄ　ｐｅｏｐｌｅ　ａｓ　ｂｒｅａｋｔｈｒｏｕｇｈ　ａｎｄ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｄｉｓｅａｓｅｓ　ａｓ　ｐｏｉｎｔｃｕｔ．　圜■皿Ｈｉｅｒａｒｃｈｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｅｒｖｉｃｅ；Ｃｕｒｒｅｎｔ　Ｓｉｔｕａｔｉｏｎ　Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ；Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ；Ｔｅｒｔｉａｒｙ　Ｈｏｓｐｉ—　Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ。Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｊｉａｏｔｏｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ。Ｓｈａｎｇｈａｉ。２０００８０，Ｃｈｉｎａ　ｔａｌ；Ｐｏｌｉｃｙ　Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎ　ｌ’’　＇＇ｍＩ’＇＇＇ｌｌ，＇’＇＇ｌｍ，＇，ｍｌｌ＇＇，ｍ，　，，ｌｌｌｌｌ＇，，，ｌ’，＇＇ｌｌｌｌ，＇，ｌ，’’，＇ｌｌ，，＇’ｌｌｌ，＇＇，，，’●，ｌｌｌ’ｌ，＇Ｉｌ１　分级诊疗制度有利于改善大医　院人满为患的现状，强化各级医院　疗服务秩序。但是要推行分级诊　疗制度，尚存在一些困难与问题。　本文通过对卫生政策和医院管理　１资料与方法　功能定位，进而优化医疗资源的合　理配置，并缓解卫生费用的上　涨ｌ＿１　］。《上海市２０　１　５年深化医　相关专家的深入访谈，分析目前推　行分级诊疗制度存在的主要问题　与矛盾，并结合社区居民的现况调　以卫生政策和医院管理相关专　家为对象进行深入访谈，以松江区不　同级别医院管理人员为对象进行小　药卫生体制改革工作要点》提出了　“推进分级诊疗制度建设”的要求，　研，提出推行分级诊疗制度的政策　组访谈。访谈以松江区目前分级诊　以深化医药卫生体制改革，重建医　建议。　疗制度实施现状，推行分级诊疗制度　Ｄ０Ｉ：１０．１３９１２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｈｑｍ．２０１７．２４．１．２６　基金项目：上海市卫计委２０１５年度卫生政策自选课题（２０１５ＨＰ０３１）　江一峰万文段茗玉冯运　通信作者：冯运　上海交通大学附属第一人民医院上海２０００８０　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｑｕａｌｉｔｙ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｖｏ１．２４　Ｎｏ．１（ＳＮ　１３４）ＪＡＮ．２０１７　上海市松江区分级诊疗问题分析和政策建议一～江一峰　万　文　段茗玉等　《中国卫　质量管理》第２４卷第１期（总第１　３４￣）２０１　７年Ｏ１月　存在的困难与障碍，以及具体的政策　建议等为主要内容。记录、收集访谈　结果资料，并根据访谈提纲进行分　解、归纳与整理。　其健康要求的顾虑，保证社区医院在　行了定位，但是经过数十年的发展，　医生水平、常规检查、基本药物等方　在原有分级诊疗体系被打乱，三级医　面的服务水平能够满足大部分社区　居民的基本医疗需求，从而真正体现　社区就医的便利性。随着社会经济　院借助其平台优势不断扩张和发展，　一级医疗机构即社区医院病源流失，　医疗水平下降的情况下，三个级别医　院的功能定位已偏离原有设计。三　２问题分析　２．１　就诊强制措施刚性不足　随着公费医疗时代的结束，医保　报销制度对患者择医的严格限制也　水平的提高，当社区居民产生医疗需　求时，首先想到的是如何迅速获得优　级医院承担了大量常见病、多发病的　诊疗工作，社区医院诊疗功能不断减　弱，“首诊在社区”的良性就医秩序被　打破。　质的医疗资源，对大多数居民而言，　医疗费用问题已退居次要地位。因　此，要合理设计分级诊疗的价格杠杆　政策，必须以强化社区医院实力为基　越来越小。尽管医疗服务体系市场　化促进了医疗服务供给能力，缓解了　政府财政压力，但是同时也给正常分　级诊疗秩序造成了破坏。由于分级　诊疗强制措施的刚性不足，导致患者　拥有充分的就诊自由度，可以任意选　择医院和医生就诊，这一选择权不受　政策和制度的约束，而取决于患者对　从目前状况而言，各级医院功能　础，而非仅仅推行零挂号费和药物零　定位已很难恢复到《医疗机构管理条　加成等医疗收费优惠政策。　例》原有的设定目标中去，比如三级　医院不可能只承担疑难危重病人的　２．３　三级医院的绩效考核和规模　诊治工作而不顾及常见病和多发病。　发展问题　因此，在现有医疗体系中推行分级诊　推行分级诊疗制度，还有一个更　疗制度，首先必须再次对各级医院功　深层次的问题必须得到有效解决，即　能进行准确定位，包括明确社区医院　自身健康要求、经济条件以及医疗水　平等因素的综合考量。当患者对医　三级医院对医疗服务量的追求。从　首诊病种的范围，明确三级医院疑难　目前医院考核指标上来看，上级部门　危重病例的诊治比例，明确二级医院　对三级医院的医疗服务量有着较为　在社区和三级医院之间的角色定位，　疗服务的要求并不是很高，同时不同　级别医院在医疗设备、药物、医生水　平等方面的差距并不大的情况下，强　严格的要求，包括门急诊量、住院量、　手术量等医疗服务量一旦不达标，势　必影响三级医院的考核成绩；而从医　院收人情况上来看，由于医疗服务价　完善区域内各级别医院分级诊疗的　职责规划等。只有当各级医院功能　定位得到确认，才能进一步制定配套　制性的分级诊疗秩序相对容易被接　受。但是，当患者对医疗服务的要求　不断提高，不同级别医院医疗水平差　距明显，而医疗服务价格因素对服务　需求的调节功能弱化的情况下，面对　已经完全放开的医疗市场，强制推行　分级诊疗将难以得到群众的广泛接　受，从而带来较大的社会风险。　的政策和制度，从而使分级诊疗制度　的推行有序可依，有章可循。　值难以正确体现，医疗服务价格偏　低，而政府投入又明显不足，导致三　级医院不得不依靠庞大的规模效应　来分摊平均成本，从而维持医院的正　常运转　］。外部要求和内部压力形　成三级医院对病源的虹吸现象，这可　以从近十年来，三级医院不断增长的　３．２提高社区医院医疗水平　现有的社区卫生服务中心已无　法满足社区居民较为基本的诊疗需　要，更难以承担“首诊在社区”的服务　功能。因此，社区医院的医疗水平是　分级诊疗制度推行成功与否的瓶颈　问题。要实现常见病、多发病进社区　２．２社区医院医疗水平建设问题　分级诊疗在当前医疗体系的框　医疗服务量的数据上得到说明。在　三级医院规模扩张速度大于实际医　疗需求增长速度的情况下，社区医院　必然陷入病源不足的困境。因此，如　架下，首要解决的问题是提高社区医　院医疗水平。目前，社区医院与三级　医院医疗水平存在巨大差距　Ｊ。患　者就医行为的无序化造成社区医院　的目标，社区医院必须具有能够承担　这些普通疾病的医疗水平。但是，从　目前情况来看，社区医院无论是医生　水平，还是基本药物、基本检查，都难　以达到常见病、多发病的诊疗需求。　因此，提高社区医院医疗水平应该是　在其功能定位指导下的全方位实力　何制定合理的三级医院考核标准，解　决三级医院病源减少，规模效应减弱　不断失去病源，而在人力资源方面，　较低的业务平台和收入水平难以吸　引高水平的医务人员进入社区，再加　上检查设备与药物的配置差异，使得　社区医院医疗服务能力无法得到社　后的收人问题，成为重构分级诊疗体　系过程中的难点问题。　３政策建议　提升。　社区医院招人难，郊区的社区医　区居民的广泛认可。因此，推行分级　３．１　明确各级医院功能定位　院招人更难，这已成为社区医院面临　的重大难题。要提高社区医院医疗　诊疗制度，重建分级诊疗体系，首先　应该解除居民对社区医院无法满足　・尽管现行的《医疗机构管理条　例》对三个级别医院的功能和任务进　水平，首先就要解决社区医院医生水　８２・　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｑｕａｌｉｔｙ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｖｏ１．２４　Ｎｏ．１（ＳＮ　１３４）ＪＡＮ．２０１７　上海市松江区分级诊疗问题分析和政策建议——江一峰万　文段茗玉等　《中目卫生质量管理》第２４卷第ｌ期（总第１　３４￣）２ｏ１　７年Ｏ１月　平的问题。根据现有社区医生队伍，　一循，并在此基础上提出社区医生转诊　骤、分阶段实施。首先是社区人群的　选择，这些人群应该对于医疗价格更　方面要强化培训，尤其是与三级医　考核标准，以避免发生该转不转，不　　院合作，建立区域合作带教“导师制”　该转乱转的现象。模式，通过社区医生进修和三级医院　敏感，更依赖社区就医的便捷性，而　且其疾病谱以常见病、多发病和慢性　医生社区坐诊等形式完善培训体系；　另一方面，虽然现有职称晋升等政策　已向社区倾斜，但是社区医生的收入　３．４改善社区医院基本药物供给　社区居民不愿意去社区医院，除　了不认可其诊疗水平外，还顾虑社区　病为主，这就决定了老年人应该成为　分级诊疗的突破口。加强对社区居　家老人的宣传，调研社区老人的诊疗　水平与三级医院相比仍然存在较大　医院的药物问题。一方面是因为社　需求，在政策特别是医保政策上给予　差距，政府在财政投入方面应在完善　社区医生绩效考核方案的前提下，切　实提高社区医生收入，以吸引高水平　医生流动到社区。　区医院的基本药物目录已经越来越　老年人一定倾斜，以此鼓励老年人率　　难以满足社区居民的基本需求，一些　先签约分级诊疗的医院。常规药物在社区医院无法配到；另一　无论社区医院医疗水平的建设，　还是各级医院转诊流程的磨合，或是　方面，仍存在社区医院与三级医院的　３．３　畅通各级医院转诊通道　药物同名不同质等问题。要解决这　各级医院对分级诊疗体系中新的角　问题，应该根据本社区疾病谱，重　色定位的适应，均无法在短时间内一　一蹴而就。所以，分级诊疗制度的推行　医院间转诊通道不畅是推行分级　新梳理并制定符合各社区医疗需要　可以考虑以部分重点病种为切入点，　诊疗必须解决的重要问题。转诊不畅　的具有差异性的基本药物目录，使社　通过病种的不断扩大，逐步实现分级　的最根本原因是目前各级医院的绩效　区医院的药物能够基本满足本社区　诊疗秩序。病种的选择应从疾病的　考核各自为政，而转诊在其中不占指　常见病、多发病的诊疗需要。同时在　发病率、诊疗技术、经济负担等方面　标。这就导致了在门急诊量、手术量、　药物定价、批发、采购环节中，完善各　综合考虑。比如高血压、糖尿病等慢　平均住院日、药占比、检占比等指标引　级政府机构职能，严格把控药物尤其　性病，在社区居民中尤其是老年人群　导下，医院对患者的诊疗并非完全从　是基本药物的质量要求，解决同名药　中，其发病率较高，疾病经济负担较　患者疾病需要出发，而是尽可能考虑　物质量差异等问题，提高社区医院药　重，而诊疗技术相对成熟，适合作为　　如何完成医院绩效指标。这实际上已　物供给质量。分级诊疗的切入病种。　偏离了公立医院的办医目标。此外，　５设立区域诊疗检查检验中心　目前的政策仍对转诊支持不够，转诊　３．患者难以在就诊流程方面享受便利，　从而导致就诊程序复杂，等待时间长，　参考文献　基于区域卫生医疗资源配置的合　理性，ＣＴ、ＭＲＩ等检查项目不是社区　［１］李杨．双向转诊ＳＷＯＴ分析和　实施体会ＥＪ］．江苏卫生事业管理，２０１３，２４　（５）：４０—４１．　医保报销麻烦等问题。　医院的基本配置。但是，随着医疗水　Ｅ２３刘洋，赵忠毅，闻德亮．国外不　要清除分级诊疗制度执行的障　平的发展，这些检查项目将会越发普　碍，必须畅通各级医院之间的转诊通　道。首先，应该从转诊不畅问题的根　同医疗保障特征的双向转诊经验分析ＥＪ］．中　及。因此，可以通过设立区域内分级　国卫生质量管理，２０１５，２２（１）：３８—４０．　诊疗检查检验中心的形式，促进高端　［３］周雨风．“看病贵、看病难”的原因　分析和对策研究［Ｊ］．中国卫生质量管理，　２００８，１５（３）：６５—６８．　源着手，在医院尤其是三级医院的绩　效指标考核体系中逐渐加入转诊考　核指标，比如接受转诊量、转诊率等，　并考虑降低门急诊量、平均住院日等　医疗检查设备的共享化，开放社区医　生开具检查单的权限，使患者凭借社　Ｅ４］聂梦溪，李伯阳，张亮．我国城　区检查单可以在独立的区域诊疗检查　市社区纵向连续性卫生服务中存在的问题及　检验中心或三级医院直接预约并完成　对策［Ｊ］．医学与社会，２０１３，２６（３）：３０—　３３．　　指标的权重，使三级医院能够更为安　检查，拿到诊断报告后回社区就诊。心地收治转诊病人，并逐步将轻症患　者、常见病和多发病患者转向社区医　通过实现三级医疗网的共享，形成“社　区——区域检查检验中心／三级医院”　Ｅｓ］喻文菡，陶红兵．我国大型公立医　院规模扩张的弊端与对策［Ｊ］．中华医院管理　杂志，２０１４，３０（９）：６５３—６５５．　院，使社区居民的就诊秩序得到优　的区域诊疗一体化模式。此外，可以　化。其次，可以探讨建立向社区医院　考虑完善独立的区域诊疗检查检验中　开放三级医院门诊号源，转诊患者优　心建设，与三级医院形成竞争以降低　　先就诊优先检查，急危重症医保先行　患者就医成本。垫付抢救费用等措施，从制度上保障　。　以老年人为突破口・以慢性病　收稿转诊流程的顺畅运行。第三，逐步建　。・立部分重点病种的转诊标准，使得社　为切入点逐步推进　区医生对转诊指征的把握有规范可　Ｂ￣：２Ｏ　５—１２二ｏ８　修回日期：２ｏ１６一ｏ３—２ｏ　分级诊疗制度的推行应该分步　责任编辑：张盼盼　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｑｕａｌｉｔｙ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｖｏ１．２４　Ｎｏ．１（ＳＮ　１３４）ＪＡＮ．２０１７　・８３・