申 请 姓名 身份证号 文化程度 政治面貌 户口性质 性别 □男 □女 出生日期 民族 个人免冠照片 （2吋） □博士研究生 □硕士研究生 □大学本科 □大专 □中专 □技校 □高中 □初中 □小学 □识字但未上过学 □不识字 □中国共产党党员 □中国共产主义青年团团员 □民主党派 □无党派民主人士 □群众 □农业 □非农业 婚姻 状况 □ 未婚 □ 已婚 □ 离异 □ 丧偶 户籍地 邮政编码 居住地 邮政编码 电子邮箱 固定电话 移动电话 与本人关系 户籍地 _________区/县_________________街/乡/镇地址 _____________居/村委会 号 居住地 _______省/市_______区/县_________________街/乡/镇地址 _____________居/村委会 号 固定电话 □代理人 □监护人 身份证号 移动电话 性别 （签字/手印） □男 □女 联系方式 证件申请类型 □新申请 □换领申请 □补办申请 □变更申请 □注销申请 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 申请人声明： 签字： 年 月 日 申请残疾类别 （存在两种或两种以上残疾为多重残疾） 本人身份证复印件粘贴处： 受 受理意见： 经办人（签字）： 理事长（签字）： 理 （单位盖章） 年 月 日
1
医学（目测）诊断 残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项） □ 一级 □ 二级 □ 视力 □ 三级 □ 四级 残疾 □ 遗传、先天异常 或发育障碍 □ 白内障 □ 青光眼 □ 沙眼 □ 角膜病 □ 视神经病变 □ 视网膜、色素膜 病变 □ 屈光不正 □ 弱视 □ 外伤 □ 中毒 □ 其他 □ 原因不明 矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 测试耳 □ 听力 右 耳 残疾 左 耳 本底噪音： dB（A） □ 遗传 □ 母孕期病毒感染 □ 传染性疾病 □ 自身免疫缺陷性疾病 0.5 1.0 2.0 □ 全身性疾病 □ 中耳炎 □ 老年性耳聋 □ 早产和低体重 kHz □ 新生儿窒息 □ 高胆红素血症 □ 药物中毒 □ 创伤或意外伤害 □ 噪声和爆震 □ 其他 □ 原因不明 4.0 平均听力损失： □ > 90dB HL □ > 80dB HL dB HL □ > 60dB HL □ > 40dB HL dB HL □ 待诊 伴随言语能力情况： □ 无听觉言语功能 □ 基本无听觉言语功能 □ 听觉言语交流障碍 □ 有一定的听觉言语功能 □ 脑梗死 □ 脑出血 □ 脑炎 □ 脑囊虫病 □ 喉、舌疾病术后 □ 听力障碍 □ 帕金森氏病 □ 多发性硬化 □ 脊髓侧索硬化 □ 脑外伤 □ 肝豆状核变性 □ 重症肌无力 □ 癫痫 □ 中毒 □ 产伤 □ 孤独症 □ 其他 □ 原因不明 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 唐氏综合症 □ 脑性瘫痪 □ 新生儿病理性黄疸 □ 早产、低体重和过期产 □ 腭裂 □ 智力低下 障碍类别： □ 言语 □ 失语 □ 运动性构音障碍 □ 器官结构异常所致的构音障碍 □ 发声障碍 残疾 □ 儿童言语发育迟滞 □ 听力障碍所致的语言障碍 □ 口吃 语音清晰度： □ ≤10% □ ≤25% □ ≤45% □ ≤65% 言语能力： □ 不会说话或虽能说，说不出 □ 只会说几个单词或连贯说话很困难 □ 只会讲少数短句短语或连贯说话困难 □ 初步对话，词少，不流畅 □ 基本上能交谈，不太清楚 □ 说话正常，声调尚佳 □ 其他
2
□ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 脑性瘫痪 □ 发育畸形 □ 侏儒症 □ 其他先天性或发育障碍 □ 脊髓灰质炎 □ 脑血管疾病 □ 周围血管疾病 □ 肿瘤 □ 骨关节病 □ 地方病 □ 脊髓疾病 □ 工伤 □ 交通事故 □ 脊髓损伤 □ 脑外伤 □ 其他外伤 □ 结核性感染 □ 化脓性感染 □ 中毒 □ 其他 □ 原因不明 肢体残疾一级： □ 四肢瘫 □ 截瘫 □ 偏瘫 □ 单全上肢和双小腿缺失 □ 单全下肢和双前臂缺失 □ 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 □ 双全上肢或双全下肢缺失 □ 四肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失 □ 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 肢体残疾二级： □ 肢体 □ 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 □ 双上臂或双前臂缺失 残疾 □ 双大腿缺失 □ 单全上肢和单大腿缺失 □ 单全下肢和单上臂缺失 □ 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍 □ 三肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（一级中的情况除外） 肢体残疾三级： □ 双小腿缺失 □ 单前臂及其以上缺失 □ 单大腿及其以上缺失 □ 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失 □ 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍 □二肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（二级中的情况除外） 肢体残疾四级： □ 单小腿缺失 □ 双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米） □ 脊柱强（僵）直 □ 脊柱畸形，后凸大于70度或侧凸大于45度 □ 单手拇指以外其他四指全缺失 □ 单侧拇指全缺失 □ 单足跗跖关节以上缺失 □ 双足趾完全缺失或失去功能 □ 侏儒症（身高不超过130厘米的成年人） □ 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 □ 类似上述的其他肢体功能障碍 □ 遗传 □ 发育畸形 □ 其他外伤 □ 一级 □ 感染性脑疾病 □ 营养不良 □ 交通事故 □ 二级 □ 内分泌障碍 □ 脑血管病 □ 伤害 □ 三级 □ 惊厥性疾病 □ 精神病 □ 中毒与过敏反应 □ 四级 □ 胎儿和新生儿窒息 □ 产伤 □ 不良社会文化因素 □ 早产、低体重和过期产 □ 工伤 □ 其他 □ 智力 □ 物质代谢、营养疾患 □ 母孕期外伤及物理伤害 □ 原因不明 残疾 发展商（0-6岁）： □ ≤25 极重度 □ 26-39 重度 □ 40-54 中度 □ 55-75 轻度 智商（7岁以上）： □ ＜20 极重度 □ 20-34 重度 □ 35-49 中度 □ 50-69 轻度 适应性行为： □ 极重度缺陷 □ 重度缺陷 □ 中度缺陷 □ 轻度缺陷 □一级 □二级 □三级 □ 精神 □四级 残疾 □ 痴呆 □ 谵妄 □ 其它器质性精神障碍 □ 分裂情感性障碍 □ 精神分裂症 □ 妄想性障碍 □ 器质性人格障碍 □ 使用精神活性物质所致的障碍 □ 其它精神病性障碍 □ 分裂型障碍 □ 心境障碍 □ 神经症性障碍 □ 人格障碍 □ 心理发育障碍 □ 行为综合征 □ 其他 □ 原因不明 WHO-DAS II分值： 级别：□ 一级，≥116分 □ 二级，106-115分 □ 三级，96-105分 □ 四级，52-95分
3
医学（目测）诊断 建议 诊断（目测）建议： 建议残疾类别： 建议等级： 诊断（目测）人（签字）： （单位盖章） 年 月 日 备注 残疾评定 评定结论： 经办人（签字）： 主管理事长（签字）： □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 残疾 等级 （评定委员会盖章） 年 月 日 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 残疾类别 残疾人 证号 备注 变 更 时间
事 项 批准人 （签字、单位盖章） 4
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容