企业名称（公章）： 企业负责人：
检查内容 检查结果 备注 1 危险化学品充装单位特别是液氯、液氨、液化石油气和液化天然气充装单位是否制订岗位安全操作规程并良好执行。 □是 □否 2 是否建立充装车辆资质、安全状况查验制度并落实。 严禁超量装载规定是否落实，操作人员是否取得上岗证。 □是 □否 □是 □否 3 4 可燃气体充装设备管道静电是否接地良好，装卸软管是否每半年进行水压试验，充装设备的仪表和安全附件是否齐全有效。 □是 □否 5 液化气体充装站是否采取防超装措施。 □是 □否 6 有毒有害危险化学品充装站是否配备有毒介质洗消装置，是否配备并使用防毒面具、空气呼吸器和防化服。 □是 □否 7 对证明资料不齐全、检验检查不合格、罐体内残留介质不详和存在其他可疑情况的罐车严禁充装的规定是否落实。 □是 □否 8 是否向驾驶员和押运员说明充装的危险化学品品名、数量、危害、应急措施、生产企业的联系方式等，是否向押运员提供危险化学品信息联络卡。 □是 □否
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