围术期胃癌患者肠内营养支持的效果

中华临床营养杂志２０１３年４月第２ｌ卷第２期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ　Ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ，Ａｐｒｉｌ　２０１３，Ｖｏ１．２１。Ｎｏ．２　・临床经验交流・　围术期胃癌患者肠内营养支持的效果　侯钦猛　丁连安牛冬光谢东方赵延东　【关键词】胃肿瘤；肠内营养；并发症　【中图分类号】Ｒ４５９．３；１１７３５．２　【文献标志码】Ｂ　【文章编号】１６７４－６３５Ｘ（２０１３）０２—０１０７—０２　中国的胃癌发病率在消化道恶性肿瘤中居首　位，远高于其他发展中国家和发达国家。每年新发　胃癌例数接近世界新发例数的５０％，早期诊断率　低于１０％。胃癌患者多伴有不同程度的营养不良，　术前营养不良发生率可高达７０．５％，且手术也会　不可避免地导致或加重营养不良，而术后并发症发　生率与营养不良的程度直接相关。本研究对围术期　胃癌患者应用肠内营养（ｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＮ）支　持并观察其效果，现将结果报告如下。　１对象与方法　１。１研究对象　选取２０１１年１１月至２０１２年９月于青岛大学医　学院附属医院普外科住院的胃癌手术患者１２５例，　采用随机数字表法分为对照组（凡＝７１）和ＥＮ组　（ｎ＝５４）。两组患者的年龄、性别、体重指数、营　养风险筛查２００２评分、肿瘤分期、手术方式、手术　时间、术后排气时间差异无统计学意义。人选标准：　术前行胃镜检查病理确诊为胃癌。排除标准：　（１）有其他胃肠道疾病及腹部手术史；（２）有既往　心肺病史；（３）术前行放化疗及营养支持。术后　两组患者使用的白蛋白、红细胞及血浆量差异无统　计学意义。本研究通过医院伦理委员会批准实施，　所有患者均知情同意。　１．２方法　术中消化道重建后将鼻肠管置于吻合口远端　３０～４０　ｃｍ固定，术后给予糖电解质补液。排气后　对照组拔除鼻肠管，随意进食；ＥＮ组经鼻肠管给　ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—６３５Ｘ．２０１３．０２．００８　作者单位：２６６０００青岛大学医学院附属医院东区普外科（侯　钦猛、丁连安、牛冬光、赵延东），青岛市中心医院急诊外科（谢　东方）　通信作者：丁连安，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌａｒｒｙｄｉｎｇ１９８７＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ　予短肽肠内营养制剂（５００　ｍｌ／瓶，４．１８４　ｋＪ／ｍｌ，　百普力，荷兰纽迪希亚公司），同时摄人流质饮　食。治疗第１天给予１瓶，第２～３天加１瓶，增　至２—３瓶，直至出院（术后８—１０　ｄ）。　１．３观察指标　术前及术后第３、７天抽取清晨空腹血检测营　养指标（白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、　转铁蛋白）和Ｃ反应蛋白（Ｃ．ｒｅａｃｔｉｖｅ　ｐｒｏｔｅｉｎ，　ＣＲＰ）。称量术前及术后第７天体重。观察术后并　发症发生率（随访至术后１个月）和延迟出院天　数（术后８～１０　ｄ为正常出院时间）。随访患者术　后１个月是否如期化疗。　１．４统计学分析　采用ＳＰＳＳ　１７．０统计软件。数据以均数±标准　差表示。各血液指标比较采用ｔ检验，并发症例数　发生率比较采用ｘ　检验，并发症例次发生率比较　采用／２，检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２结果　２．１手术前后营养状态　ＥＮ组和对照组术前及术后第７天体重差异无统　计学意义。两组术前及术后第３天的营养指标和　ＣＲＰ水平差异均无统计学意义。术后第７天，ＥＮ组　的前白蛋白和ＣＲＰ水平显著高于对照组（Ｐ＝０．０２４　和０１　０２９），其余指标差异无统计学意义（表１）。　２．２并发症发生情况　ＥＮ组１２例患者发生并发症（２２．２２％），共　１６例次；对照组２３例发生并发症（３２．３９％），共　３１例次。两组并发症例数发生率差异无统计学意　义（　＝１．５７４，Ｐ＝０．２１０），例次发生率差异也　无统计学意义（“＝１．３２８９，Ｐ＝０．０６９）。　２．３延迟出院时间　ＥＮ组平均延迟出院时间为（２．４±５．２５）ｄ，　１０８　中华临床营养杂志２０１３年４月第２１卷第２期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ＮｕｔｒｉｔｉｏｎＡｐｒｉｌ　２０１３，Ｖｏ１．２１．Ｎｏ．２　。表１对照组和ＥＮ组患者体重、营养指标及ＣＲＰ水平对比（　±ｓ）　Ｔａｂｌｅ　１　Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｗｅｉｇｈｔ，ｎｕｔｉｒｔｉｏｎａｌ　ｉｎｄｅｘｅｓ，ａｎｄ　ＣＲＰ　ｌｅｖｅｌ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ＥＮ　ｇｒｏｕｐ（　±５）　对照组（ｎ＝７１）　３６．５９±１０．９８　１５．００±５．８０　２３．０５±９．７２　２．５２±４．５９　１．６７±０．３６　１．７３±２．４６　６．５９±１４．３７　１２０．９４±３８．９６　６９．１７±３８．１７　ＥＮ组（ｎ＝５４）　Ｐ　３３．１２±１１．１２　１３．９８±６．０６　２５．５６±９．５２　２．５８±４．６０　１．６３±０．４１　２．３３±２．７２　１０．３４±１９．３８　１３０．６４±３８．４６　５４．６８￣４２．０８　０．７９１　０．６７３　０．５３８　０．５６８　０．６５９　０．０９２　０．２７７　０．２２０　注：ＥＮ：肠内营养；ＣＲＰ：ｃ反应蛋白；ＡＬＢ：白蛋白；ＰＡＢ：前白蛋白；ＲＢＰ：视黄醇结合蛋白；ＴＲＦ：转铁蛋白　对照组为（４．０±６．６４）ｄ，ＥＮ组的延迟出院时间　明显较短（ｔ＝１．６７６８，Ｐ＝０．０４８）。　（Ｐ＝０．０２４）。根据美国国立综合癌症网络治疗指　南，胃癌根治术后患者接受化疗的最好时机是术后　２．４术后化疗情况　排除早期胃癌，ＥＮ组应行化疗３８例，在术后　随访的１个月内如期化疗２４例（６３．１６％）；对照　组应行化疗５９例，实际如期化疗２５例　（４２．３７％），显著低于ＥＮ组（ｘ　＝３．９９５，Ｐ＝　０．０４６）。　４周左右。ＥＮ组术后１个月内如期接受化疗的例　数显著多于对照组（Ｐ＝０．０４６），提示ＥＮ组患者　术后１个月营养状态恢复较好，其原因可能是ＥＮ　促进了胃肠道功能恢复，使术后向普通饮食过渡的　时间缩短。　虽然ＥＮ有诸多优点，但因胃癌术后胃肠道症　３讨论　状发生率较高，影响ＥＮ的推广使用；且术后应用　ＥＮ的时机、程度尚无统一标准及具体方法。有学　者推荐早期ＥＮ，但目前并无足够循证医学证据支　持近端胃肠道手术后早期应用ＥＮ，且早期ＥＮ引　起的高发胃肠道症状也令患者难以接受，因此本研　究选择排气后应用ＥＮ。本研究采用ＥＮ＋流质饮食　胃癌手术创伤大，术后消化道规律性蠕动恢复　缓慢、胃肠道消化吸收功能降低，患者伴有不同程　度的经口进食障碍及胃肠道功能障碍，老年患者尤　其如此。经鼻肠管ＥＮ可减少经口进食对吻合口的　刺激，减少吻合口并发症的发生，减轻胃肠道不　的方法，在患者能较好耐受自主饮食的前提下适当　减少ＥＮ用量。ＥＮ的目的不仅是提供营养和维护　肠屏障，更重要的是辅助患者耐受流质饮食并过渡　到正常饮食，促进胃肠功能恢复。　综上所述，胃癌术后短期辅助性应用ＥＮ虽不　能在短期内明显改善患者的营养状态，但可减轻术　后应激反应，有助于患者及时接受化疗。　（收稿Ｅｔ期：２０１２—１２－２１）　适。本研究ＥＮ采用的是短肽类营养制剂，其中的　氮源几乎不经或经少量消化过程便可吸收，与整蛋　白制剂相比可有效提高患者耐受性。有研究提示胃　癌术后ＥＮ可显著降低吻合口瘘及腹腔感染的发生　率。本研究中术后第７天ＥＮ组的ＣＲＰ较对照组显　著降低（Ｐ＝０．０２９），提示ＥＮ可降低术后应激反　应。关于胃癌术后短期应用ＥＮ是否能改善患者的　营养状态，目前尚无定论。本研究ＥＮ组各项营养　指标中仅术后第７天前白蛋白水平显著高于对照组