子宫瘢痕处妊娠的早期诊治分析

子宫瘢痕处妊娠的早期诊治分析

目的 探讨子宫瘢痕处妊娠早期诊治对孕妇妊娠结局的重要意义。 方法 选取2007年6月～2012年6月在本院收治的8例子宫瘢痕处妊娠患者，进行分析研究。 结果 本研究8例通过及时诊治，预后良好，无子宫切除术、膀胱损伤等重要脏器损伤，无死亡。 结论 各科医生包括妇产科、超声科、放射科等医生，应高度重视子宫瘢痕处妊娠的早期诊断，并进行合理的治疗，患者的最终结局会有很大差别，并且可以把严重并发症降到最低。

标签： 子宫瘢痕；瘢痕处妊娠；早期诊断及治疗

子宫瘢痕处妊娠虽然少见，段洁等[1]报道，其发生率为1/3586，但随着剖宫产术、刮宫术、子宫肌瘤剔除术及宫腔镜手术等的增加，子宫瘢痕处妊娠发生率呈明显增高趋势。Vial等[2]提出剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠有2种类型：一种为绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁内发展，被称作肌层内妊娠，肌层内妊娠可能在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有大出血的危险；另一种为绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔内发展，结局可能形成胎盘前置、低置或植入。对于子宫瘢痕处妊娠，强调个性化治疗，根据多方面因素综合考虑，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宫壁的深度及病灶大小、血β-HCG 值、阴道出血量等，以及患者对生育的要求、经济状况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院妇科住院或门诊2007年6月～2012年6月共收治的子宫瘢痕处妊娠8例，年龄28～41岁，平均34.5岁，月经周期26～35 d。

1.2 方法

根据诊断标准和排除标准，本院选择符合标准的8例患者进行诊断、治疗和具体分析。

1.2.1诊断标准 ①病史：患者曾有宫腔手术史、停经史。②症状和体征：子宫瘢痕处妊娠临床表现可早至孕5～6周[3]，晚至孕16周出现[4]。39%的患者早期表现为少量的无痛性阴道出血，约16%的患者主诉伴随轻到中度疼痛，9%的患者主诉只有腹痛，还有很多患者（37%）没有症状[5]。没有症状的患者很容易误诊，而行刮宫术，继而出现大出血和子宫切除。③血β-HCG测定。④经阴道彩色多普勒超声检查：血流成像在妊娠囊或包块周边探及明显的环状血液信号，与正常早期妊娠血流图相似，附件区未探及包块。⑤B超检查可见：子宫腔与颈管内均未见孕囊；孕囊位于子宫峡部的前部或前次子宫切口瘢痕处；约2/3患者的孕囊和膀胱壁间肌性组织厚度<5 mm，且有缺损；偶见子宫下段肌性组织断损，孕囊突于其间。⑥必要时也可借助磁共振、子宫镜及腹腔镜检查协助诊断

[6]。

1.2.2 排除标准 排除妊娠合并症及并发症的孕妇。

1.2.3 根据8例患者的不同病情，采取不同的治疗方法。现分述如下：

病例1 28岁，病理属于子宫切口瘢痕处妊娠，异位部位在前壁瘢痕处，孕3剖1，剖宫产3年，停经45 d，阴道少量出血，不伴腹痛，外院清宫时大出血500 ml。阴道彩色超声：子宫切口部位妊娠，病灶直径5 cm，周围血流丰富，距子宫浆膜层4 mm，血β-HCG值由6520.32 U/L降至3427.11 U/L，向患者及家属说明病情，患者及家属要求行开腹病灶切除术，术中见子宫前壁原瘢痕处明显隆起，直径约2.5 cm，颜色无明显改变，触及质稍软，下推膀胱，依最突起处横行切开，浆膜及肌层厚3 mm，长3 cm，见凝血块及妊娠组织，已极化。治疗方法：考虑子宫切口憩室妊娠流产，给予楔形切除，术中出血80 ml，并给予甲氨蝶呤（MTX）20 mg， 肌内注射，1次/d，连服5 d。

病例2～6 31～38岁，异位部位均在前壁瘢痕处，其中3例属于子宫切口瘢痕处妊娠，另2例无病理。孕4剖1流1，剖宫产5年，停经41 d，阴道少量出血，不伴腹痛，血β-HCG：586.18～1386.67 mU/ml，阴道彩色超声： ①宫腔及宫颈内未探及妊娠囊；② 妊娠囊包块位于子宫前壁峡部瘢痕处直径2.5～3.5 mm，周围可见明显星点状血流信号，距子宫浆膜层3～4 mm；③附件区未探及包块，子宫直肠陷凹无游离液。治疗方法：超声引导下，宫腔镜下清宫术3例，术中出血30～50 ml，治愈。给予甲氨蝶呤20 mg， 肌内注射，1次/d，连服5 d，共2～3个疗程。

病例7 38岁，异位部位在子宫底右前壁肌肉层处，考虑子宫肌层妊娠。有清宫病史3次，停经42 d，感恶习、呕吐等不适，测血β-HCG：625.23 mU/ml，不伴腹痛、阴道出血，阴道彩色超声提示：宫腔、宫颈及双附件未见异常，子宫底右前壁可见一妊娠囊，直径3mm，内可见卵黄囊，周围可见彩色点状血流信号，超声引导下行人流术，仍未触及妊娠囊，随宫腔镜探查：宫腔未见明显异常。治疗方法：甲氨蝶呤20 mg， 肌内注射，1次/d，连服5 d，共3个疗程。

病例8 30岁，异位部位均在前壁瘢痕处，孕5剖2流1，剖宫产4年，因停经56 d，剖宫产2次，阴道少量出血伴轻微下腹痛，超声提示：子宫切口部位妊娠，可见妊娠囊及原始心管搏动，病灶直径5 cm，周围血流丰富，距子宫浆膜层3 mm，血β-HCG：8641.24 mU/mL，考虑：子宫切口部位妊娠流产，建议转上级医院行子宫动脉栓塞等治疗。

2 结果

病例1 治疗后再次超声：包块5 cm，周围血流不明显，开腹妊娠病灶楔形切除，治愈。随访3个月，血β-HCG连续2次阴性，阴道超声未见明显异常，月经恢复正常。

病例2～6 定期超声：包块逐渐缩小至消失，周围血流不明显。随访6个月，血β-HCG连续2次阴性，阴道超声未见明显异常，月经恢复正常。

病例7 定期超声：包块逐渐缩小至消失，周围血流不明显，治愈。随访6个月，血β-HCG连续2次阴性，阴道超声未见明显异常，月经恢复正常。病例8 外院出院后，本院随访6个月，血β-HCG连续2次阴性，阴道超声未见明显异常，月经恢复正常。

由此可见，早期子宫瘢痕异位妊娠，甲氨蝶呤疗效确切，无子宫切除术、膀胱损伤等重要脏器损伤，无死亡。

3 讨论

子宫瘢痕处妊娠的原因，发病机制目前尚未明了，可能与以下情况有关：①子宫切口愈合不良，如子宫瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，其后胚囊由瘢痕组织肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离或不全隔离，或者切口愈合不良形成窦道，憩室，再次妊娠，妊娠囊着床此处；②子宫肌瘤剔除术，尤其是剔除肌瘤时与宫腔相通，机制同剖宫产，故术中情况必须向患者谈明，以防再次妊娠的危险；③刮宫、取环、宫腔镜等手术，凡是有创宫腔内膜、肌肉的操作，患者再次妊娠，都应视为子宫瘢痕处妊娠的高危因素；④子宫瘢痕挛缩、组织弹性差，组织薄弱，血运欠佳，妊娠囊着床此处，很难长成足月胎儿，多以流产、子宫破裂告终，伴随出血、休克、感染等严重并发症。

子宫瘢痕处妊娠是特殊的异位妊娠，诊断及处理均应按异位妊娠流程进行。

子宫瘢痕处妊娠的早期诊断尤为显得最重要，根据目前的医疗水平，首选阴道彩色超声，阴道超声较腹部超声可提前5～7 d确诊早期妊娠，妊娠囊是妊娠的最早标志形态，圆形或椭圆形，最早在妊娠4～5周测到，卵黄囊是妊娠的确定性标志，位于妊娠囊内的一个亮回声环状结构，中间无回声区。胚芽及原始心管搏动，阴道超声早在妊娠5周时可观察到胚芽，孕8周可见原始心管搏动，妊娠8周后可测定头臀长度[6]，可看到周围血流，病灶大小，毗邻关系，可多次操作，费用低，但当高度怀疑子宫瘢痕处妊娠，又不能完全确诊时，磁共振也是必要的，费用（需1万多）虽然较高，但比延误诊断，最终行子宫动脉栓塞（子宫动脉栓塞可能出现并发症）加其他治疗，还是明智的。

子宫瘢痕处妊娠的治疗：按异位妊娠流程进行，包括药物保守治疗、子宫动脉栓塞、药物、超声或腹腔镜下清宫术、病灶楔形切除术、子宫切除术等。当确认剖宫产瘢痕妊娠（CSP）后切不可盲目行刮宫术，因为刮宫术刮除孕囊的方法会导致子宫穿破及大出血。研究认为，刮宫术只适用于药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少、血β-HCG值下降至<100 U/L、妊娠物≤3 cm、距浆膜≥2 mm、彩超血流不丰富者，再者，如与宫腔不通，刮宫是无效的，最好是宫腔镜下清宫，能同时看到宫腔形状、病灶、子宫切口憩室、止血功能等。

为了预防子宫瘢痕妊娠，可采取以下措施：①采取有效的避孕措施非常重要。

②严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率。③规范子宫切口及缝合技术，使子宫切口愈合良好。④子宫多发肌瘤、大子宫肌瘤剔除术或黏膜下肌瘤摘除术，宫腔镜下切除术等，术中须彻底止血，如内膜挖破者，多余者修整，先行褥式内翻缝合；瘤腔与瘤腔间薄的“隔”应修剪，多余的子宫浆肌层也应修剪，先自深部缝起，瘤腔缝合要严密，不留死腔，并根据手术情况[7]，决定应避孕半年或3年，告知患者。

随着医学的发展，人们对疾病认识的提高，手术在妇产科领域越来越显示出它的威力，尤其是麻醉技术的提高，给手术铺垫了坚厚的基石，使手术医师在手术过程中得心应手，完成了非常漂亮的手术，预后良好，既解决了病痛，又有美容效果，提高了患者的生活质量，但所有手术，都是有创操作，手术瘢痕终归是对组织的创伤，远期不良效应时有发生：如子宫瘢痕处的妊娠，胎盘粘连，植入和穿透子宫肌层、浆膜层及膀胱等，避免不必要的大小手术，如宫腔操作，肌瘤剔除等，减少远期手术并发症。

早期诊断并及时终止妊娠，可有效避免大出血、子宫破裂甚至子宫切除等危险[8]。医生应该高度重视子宫瘢痕处妊娠的早期诊断及治疗，根据患者的不同病情，采取不同的治疗方法，以期显著改善预后。

[参考文献]

[1] 段洁，熊俊，方敏，等.子宫动脉栓塞术在终止子宫瘢痕妊娠中的应用体会[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（8）：635-636.

[2] Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.

[3] Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy： issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253.

[4] Smith A，Ash A，Maxwell D.Sonographic diagnosis of cesarean scar pregnancy at 16 weeks[J].J Clin Ultrasound，2007，35（4）：212-215.