妊娠晚期疤痕子宫破裂18例临床分析

医学信息２００９年５月第２２卷第５期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｍａｙ．２００９．Ｖｏ１．２２．Ｎｏ．５　妊娠晚期疤痕子宫破裂１８例临床分析　吴红　（湖南省道县人民医院妇产科，湖南道县４２５３００）　摘要：目的探讨妊娠晚期疤痕子宫破裂的早期诊断及处理。方法对我院２００６年１月至２００８年１２月妊娠晚期疤痕子宫破　裂的１８例病例进行回顾性分析。结果１８例妊娠晚期疤痕子宫破裂病例中，２例为完全性子宫破裂．均为子宫体部割宫产术　后，１６例为不全子宫破裂，均为子宫下段剖宫产术后。无孕产妇死亡。ｌ８例患者均修剪复原切口周围疤痕组织，保留子宫。围产　儿死亡３例，死亡率１６．６７％。结论重视妊娠晚期疤痕子宫破裂，适当放宽手术指征，可改善母婴预后。Ｂ型超声是早期诊断疤　痕子宫不全破裂的有效手段。　关键词：再次剖宫产：子宫破裂：Ｂ型超声　１临床资料　心监护无应激试验（ＮｓＴ）无反应型。１例梗阻性难产患者胎　心监护显示胎心重度晚期减速。　２结果　１．１一般资料　２００６年１月至２００８年ｌ２月我院剖宫产后再次妊娠住　院的孕妇６４８例，阴道分娩１１６例，再次剖宫产５３２例，再次　剖宫产率８２．１０％，共发生子宫破裂１８例。其中完全性子宫　破裂２例，不完全性子宫破裂１６例；１８例患者中年龄最小的　２２岁，最大的３７岁；前次剖宫产与此次妊娠间隔：＜２年疤痕　子宫妊娠１６４例，发生子宫破裂６例，发病率３．６６％，２—５年　２例完全性子宫破裂患者均为外院第一次施术，且入院　不能提供第一次手术情况，要求试产过程中突然宫缩停止，　胎心音消失，术中发现为子宫体部剖宫产术后子宫疤痕裂　开，胎儿及胎盘均进入产妇腹腔，胎儿已死亡，腹腔内出血　４０Ｏ～５００ｍｌ。１６例不完全子宫破裂患者９例择期手术，６例试　产过程中因产科情况急诊手术，１例巨大儿梗阻性难产胎儿　疤痕子宫妊娠４２２例，发生子宫破裂ｌＯ例，发病率２．３７％，５　年以上疤痕子宫妊娠６２例，发生子宫破裂２例；发病率　３．２３％；其中一次剖宫产术后１ｌ例，二次剖宫产术后６例，三　次剖宫产术后１例。１８例患者前次剖宫产与此次妊娠间隔及　剖宫产次数情况比较见表１。　表１　１８例疤痕子宫破裂患者情况比较　官内窘迫入院立即急诊手术。术中发现１６例患者均为子宫　下段剖宫产术后，原手术切口均有２—５ｃｍｘ２—３ｃｍ大小不等　裂开，部分裂口中可见少许肌纤维相连，其中５例只有羊膜　及子宫浆膜，直视下可见胎发及羊水，１例羊水Ⅲ粪染，新生　儿重度窒息抢救无效死亡。ｌ６例患者从手术原切口进入官　腔，取出胎儿。所有１８例患者均修剪原切口周围疤痕组织，１　号可吸收缝合线缝合切口，术后常规抗炎治疗，痊愈出院。４２　天来院复查Ｂ型超声，８例探查子宫下段处有线状较强回　声，肌层均匀，余未发现异常。　３讨论　１．２本次妊娠情况　３．１晚期妊娠疤痕子宫破裂的原因　ｌ８例患者中，８例定期在我院门诊行产前检查，均未发　现异常。４例仅在妊娠中期做Ｂ型超声检查１次，６例未行产　前检查。１８例患者入院时情况，６例患者入院前２天有不规　子宫破裂为产科最为严重的并发症之一，近年来，再次　剖宫产的人数明显上升，疤痕子宫破裂越来越受到产科医师　的重视。其子宫破裂的原因可与以下几点有关：①前次剖宫　产的术式与缝合技术：体部切口纵行切断了横行的肌纤维，　损伤重，不如下段横切口愈合好，已逐渐被摒弃。本组２例完　全性子宫破裂均为子宫体剖宫产术后患者，子宫破裂后胎儿　律宫缩，７例患者临近预产期入院要求手术，４例产妇自述耻　骨联合上隐痛，ｌ例宫口开全巨大儿梗阻性难产急诊入院。所　有产妇入院后均复查Ｂ型超声。其中８例提示异常：子宫下　段前壁回声不均匀，肌层不连续，局部肌层边薄。４例患者胎　收稿日期：２００９—０２—０６　死亡，令人惋惜。目前已广泛采用子宫下段剖宫产术。有时子　宫下段形成不好，切口位置较高，则缩复后子宫切口上缘相　医学信息２００９年５月第２２卷第５期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｍａｙ．２００９．Ｖｏ１．２２．Ｎｏ．５　对厚，下缘相对薄，缝合时不易对合，使切口愈合不良；②前　次剖宫产与此次妊娠的间隔：学者Ｎｇｕｙｅｎ（￣）等发现，剖宫产　术后半年内妊娠者，重复剖宫产时取原疤痕做病理检查，显　示仅有少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大部分病例的疤痕为　纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。剖宫产术后半年至一年妊　娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，　平滑肌细胞问有广泛的嫩结缔组织，其间有众多的纤维母细　胞、淋巴细胞。而术后２－３年子宫疤痕肌肉化的程度达到最　佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组　织也明显失去原器官结构。本组＜２年疤痕子宫妊娠１６４例，　下段局部失去肌纤维结构或羊膜自菲薄的子宫下段向母体　腹部前壁膀胱方向彭出，应考虑先兆子宫破裂。Ｃｈａｏｍａｎ（￣）应　用Ｂ超观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，诊断　子宫疤痕愈合情况，是预测产前子宫破裂危险性的一种安　全、可靠的方法。将超声检查结果分为子宫疤痕愈合良好（Ｉ　级疤痕）和子宫疤痕愈合不良（Ⅱ级疤痕及ｍ级疤痕）。具体　诊断标准：Ｉ级疤痕：子宫前壁下段厚度￣＞３ｍｍ，子宫下段各　层次回声连续、均匀。Ⅱ级疤痕：子宫前壁下段厚度＜３ｍｍ，其　回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊　膜囊无彭出。Ⅲ级：子宫前壁下段厚度＜３ｍｍ，可见局部羊膜　发生子宫破裂６例，发病率３．６６％，２－５年疤痕子宫妊娠４２２　例，发生子宫破裂１Ｏ例，发病率２．３７％，５年以上疤痕子宫妊　囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的强光点或强光　斑。本组８例人院Ｂ超诊断子宫疤痕愈合不良与术中所见情　况一致。疤痕子宫破裂一般无大血管损伤，出血不多，可修剪　切口周围疤痕组织，恢复原来解剖层次重新缝合，术后预防　感染。本组ｌ８例患者全部保留子宫，术后４２天复查，子宫复　旧情况良好。　娠６２例．发生子宫破裂２例；发病率３．２３％；③前次剖宫产术　后愈合情况：孕期出现营养不良、贫血、严重组织水肿、低蛋　白血症等均可影响切口愈合；首次手术感染，切口不能Ｉ期　愈合，切口疤痕大、弹性较差．再次妊娠较易裂开；④妊娠晚　期子宫张力：胎动、羊水流动，巨大胎儿，头盆不称造成宫壁　压力不均匀，使本来脆弱的子宫疤痕处发生渐进性破裂。　３．２妊娠晚期疤痕子宫破裂的早期诊断及处理　妊娠晚期疤痕子宫临产时破裂腹痛相对较轻，无撕裂样　剧痛，完全性子宫破裂常表现为宫缩停止，胎心消失。子宫轮　廓不清，如果胎膜已破，可见血性羊水。本组２例完全子宫破　严格掌握第一次剖宫产手术指征，加强剖宫产术中的手　术技巧和缝合技术，预防感染可预防下次妊娠时子宫破裂。　对怀疑有子宫不全破裂的产妇，应放宽剖宫产指征，防止完　全性子宫破裂对母婴带来的危害。　参考文献：　【１］Ｎｇｕｙｅｎ　ＴＶ．Ｖａｇｉｎａｌ　ｂｉｒｔｈ　ａｆｔｅｒ　ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ａｔ　ｔｈｅ　ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｔｅｘａｓ．Ｊ　Ｒｅｐｏｒｄ　Ｍｅｄ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９９２，３７（１　ｏ）：８８０．　【２】Ｃｈａｏｍａｎ　Ｋ．Ｔｈｅ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｓｅｒｉａｌ　ｕｈｒａｓｏｕｎｄｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｓｃａｒ　ｒｕｐｔｕｒｅ．Ｂｒ　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９９４，１０１（６）：５４９．　裂患者，胎儿死亡，教训深刻。提示必须重视病史采集，及体　格检查，对不能提供第一次手术情况的患者试产须慎重。疤　痕子宫不全破裂多发生于子宫下段剖官产术后再次妊娠的　患者，产前诊断较困难，目前最有效的方法为Ｂ型超声检查。　Ｂ超如发现子宫下段疤痕出现缺陷，或下段厚薄不均，子宫　编辑／任鸿兰　冠心病介入治疗患者围手术期心理问题的分析及护理干预　王红霞，吴秋霞，刘育慧，李兰英　（ｆ－东省河源市人民ＩＫ院心血管内科．广东河源５１７０００）　摘要：目的探讨冠心病介入治疗患者围手术期的心理问题及护理干预。方法通过观察、会谈、调查、心理测验等方法对１０２　饲行冠心病介入手术治疗患者进行心理１＂３题调查评估分析。结果６０％患者存在焦虑、紧张心理，５Ｏ％患者存在恐惧心理，３０％患　者存在自我形象紊乱，另有２Ｏ％患者存在ＣＣＵ依赖、羞怯等心理问题，并且发生率与年龄及文化程度有关。结论冠心病介入　治疗患者存在多种心理问题，应根据心理问题的发生原因静】订相应的护理对策。　关键词：冠心病／介入治疗；心理测验：护理干预　收稿日期：２００９－０２－０６