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年 月 民 族 日
班班主家庭
级任住址
来本人、 老师、 家长、 转介电源话
是否独生子女:是;否 同胞人数 其中:兄 弟 姐 妹 ;本人排行
家父亲姓名: 年龄: 文化程度: 庭 工作:情 母亲姓名: 年龄: 文化程度: 况 工作:
祖父; 祖母; 外祖父; 外祖母; 继父; 继母; 其他:特殊情况:
生目前居住: 家里; 祖父母家; 外祖父母家; 其它亲友家; 住校;活其它:
与每天睡眠 小时、最短 小时、最长 小时; 其它:学主要休闲活动:习课外学习(补习):面
谈日 期咨 询主 要 问 题备 注序员次123456
78910小结
咨询员: 日期: 年 月 日
初询 年 月 日; 结案
年 月 日
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