2011-01-01 10:00 首次病程记录
丁一，男性，60岁，哈尔滨市人。因“右上腹隐痛不适2个月，加重1周”于2011年01月01日8:00入普外六科
病例特点：
1、 既往史、个人史：既往乙型肝炎病史20年，未予治疗；饮酒史30年，平均250ml/天；吸烟史40年，平均20支/日。
2、 现病史：患者2个月前无诱因出现右上腹隐痛不适，同时伴有食欲减退，乏力。近1周症状加重，为诊治来我院。2个月来体重减轻约5公斤。我院门诊彩超提示肝脏占位病变，遂收入我科。
3、 查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压130/80mmHg。神清语明、自主体位、查体合作。贫血貌，全身皮肤轻度黄染，巩膜轻度黄染。双肺听诊未闻及干湿啰音，心脏听诊各瓣膜区未闻及病理性杂音。右上腹压痛，无反跳痛。右肋缘下可触及肿大肝脏，肋下约3cm，质硬，边缘不规则。移动性浊音阴性。四肢活动自如，双下肢及足无浮肿。
4、 辅助检查：彩超提示肝右叶5×6cm低回声占位，边界欠清，血运丰富。（哈医大二院门诊2010-12-31）
临床初步诊断：1、慢性乙型肝炎并肝硬化
2、肝占位（原发性肝癌可能性大）
姓名： 丁一 病案号：H900001
诊断依据：1、乙肝病史20年；右上腹隐痛不适2个月，加重1周。
2、贫血貌，全身皮肤及巩膜轻度黄染。右上腹压痛，无反跳痛。右肋缘下可触及肿大肝脏，肋下约3cm，质硬，边缘不规则。
3、彩超提示肝右叶5×6cm低回声占位，边界欠清，血运丰富。
鉴别诊断：1、继发性肝癌：多无肝炎、肝硬化病史；以原发性肿瘤相关临床表现为主，肝内病灶常为多发，肝脏表现较轻，出现晚，血清AFP值多呈阴性，肝脏以外器官有无癌肿可以鉴别。
2、肝脓肿：临床表现发热、肝区疼痛等，超声检查可看到液性暗区。超声引导的诊断性肝穿，有助于鉴别。
3、肝脏良性肿瘤或病变：肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫等，除AFP多为阴性外，病史、临床表现、影像学检查可帮助鉴别。
诊疗计划：1、检查血清AFP、生化系列、血尿常规
2、肝脏CT（必要时增强）检查
3、彩超引导下肝穿活检行病理检查
4、保肝对症治疗。
医生签名：
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