姓 名 因何事受过何等处分 班级 学籍编号 受处分时间 申 请 书 家长意见 班主任审核意见 政教处审核意见 学校审核 意 见 家长（签字）： 年 月 日 班主任（签字）： 年 月 日 政教主任（签字）： 年 月 日 分管校长（签字）： 年 月 日
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