上海市普陀区社会保险管理中心：
本人，因不能亲自前往贵中心办理生育保险待遇的申领手续，特委托（身份证号：），前往贵处办理生育保险待遇申领手续，并将生育保险待遇转入本人银行卡内： 卡号：。开户行：。
此致
委托人（签名）：
身份证号码：
日 期 ：
受托人（签名）：
日 期：
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