根据协议的有关内容，客户及家政员明确于_______ 年 ____月 ____日(按期)(提前)结束协议约定的服务，并确认：
1、家政员随身带走的自用行李物品已经双方确认，无异议。
2、服务天数已经双方确认，并转告公司。
3、客户确认在服务结束的______天内结清服务费用。
4、客户与家政员不存在有遗留问题。客户确认日期：_______________，家政员确认日期： _______________。
注：本回执由双方确认后由家政员带回公司并凭此回执结清服务费用___________家政服务有限公司。
备注：本表在签约后交雇主择期反馈或上门回访时填写 咨询投诉热线：__________ 营业部，每_____个月须对该家政员得表现(含总体评价)进行汇总统计 凡电话回访(反馈)时，应记录通话日期，时间和客户姓名。
雇主签名：_______________
日期：____________
回访老师签名： ______________
日期：____________
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