委托人:____________
受托人:____________
委托人因____________________事由,需经______________办理,特委托__________律师事务所__________律师为代理人,代为办理。
代理人的代理权限如下:
________________________________________________________________________
上述代理权限,如委托人或律师要求变更,应另行协议。
委托人(签署):___________
受托人(盖章):___________
_______年_______月_______日
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