_____县发改委：
我叫_______________，_______________镇居委会居民。由于现住房屋是_____年前后修建的简陋土坯房，至今己近_____多年，虽经过多次整修，但破损处仍然较多，同时，现有住房地基下面是地坑和窑洞，经长期风吹雨淋地坑不断塌陷滑坡，目前塌方地界已与现有住房不到五米的距离，房屋随时都有坍塌的危险，已经严重危及人身安全和财产安全。为了家人安全，我拟在现有宅基地南面的自留地上，新修建住房一处。根据农村居民建房的有关规定，特向南徐村委会申请宅基地一处，敬望批准为谢!
此致
__________人民法院
申请人：________________
_____年_____月_____日
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