( ) 确申字第 号
确认申诉人(写明姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址)。
确认申诉人以(写明申请确认的案由)为由，提出确认请求。_______年_______月______日____________人民法院作出了( ) 确字第 号裁定不予确认，申诉人不服，于_______年______月_______日依法向本院提出申诉。
(写明确认申诉人申诉的事实和理由)。
本院查明，(叙述确认案件的事实及认定的证据)。
本院认为：(决定不予确认的理由：即：根据查明的事实和法律、司法解释的规定，对原司法行为合法、原不予确认决定并无不当、申诉人提出的事实和理由不予支持进行阐述)。
根据《中华人民共和国国家赔偿法》(引述具体条款项)、最高人民法院《关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》(引述具体条款项)之规定，裁定如下：
对____________人民法院于_________年_____月______日作出的____________行为(裁定、决定)不予确认违法。
(合议庭署名)
_______年______月______日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员____________
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